馬偕紀念醫院一般內科及感染科、馬偕醫學院醫學系
曾祥洸醫師
【社區醫療】馬偕醫學院大學社會責任實踐計劃:三芝區獨居長者在宅醫療諮詢
超前部署老年醫學基礎教育,以迎接超高齡社會的來臨
『實際到長輩的家中,才發現原來台語問診這麼重要,我以後會勤練台語』
『很棒,我覺得是一種提升學生主動學習的活動設計,讓我們真正有參與感與提高學習成效,只是問診需要更紮實的學識基礎』
『覺得非常棒,可以體驗到跟病人訪問的機會』
『很驚訝原來這樣的房子還能住人,跟我生活背景差異好大』
『發現很多病都是起因於不好的習慣,如果長輩能改變這些習慣,就可以少吃一點藥』
『要跟長輩拉近距離還蠻難的』
『覺得自己學得太少,無法幫助人,希望以後學更多』
『同樣年紀,有的獨居老人甚麼都自己做,買菜、煮菜、洗衣,非常健康;有的老人卻已經失能了,差別好大』…
以上是馬偕醫學院醫學系二年級學生,參加大學社會責任(university social responsibility,USR)在宅醫療諮詢活動後的分享。馬偕醫學院所在地的新北市三芝區,65歲以上老年人口所占比例逐年遞增,由2015年底3,393人(14.45%),三年後2018年底為 3,910人(17.01%),2019年底為 4,095人(17.98%),2020年底為4,330人(19.21%)。根據國發會2020年發表的數據,台灣預計在2025年迎來超高齡社會 (老年人口占比超過20%)。而新北市三芝區預計於2021年底就達20%,率先進入超高齡社會。
為恪盡大學社會責任,在超高齡社會來臨前預備醫學生,學校規劃了USR實踐活動。在醫學系開有必修「臨床基本技能-跨領域在地醫療」零學分課程,由醫學系二年級全體學生、和擔任教學助理的高年級護理系及聽語系學長及學姊,三系學生共同參與。學期間一個月一次週六上午,每次由三位醫學系臨床醫師及社區的志工,帶領由三系學生組成的精緻小隊,來到三芝區公所社會人文課安排的獨居長者的家戶,學習如何與老年人互動溝通的臨床基本技能。馬偕醫學院的在地醫療諮詢特色為進入長輩家中進行在宅醫療諮詢,有別於將長者集中到社區活動中心的方式。此課程不僅回應了社區老人整合式評估及諮詢之需,也秉持馬偕醫療傳道之精神,落實關懷鄉親培養學生社會關懷之人文素養,並回饋三芝鄉親對馬偕醫學院支持與愛護。
課程特色:
馬偕醫學院的「臨床基本技能-跨領域在地醫療諮詢」課程具有以下七項課程特色:
- 提早臨床暴露,學習以閩南語問診並與長者溝通的臨床基本技能:
本課程選擇於醫學系二年級導入,以三芝地區65歲以上長者為訪視對象。期待能進一步提升同學在教室內對於醫學專業的學習動機,並藉實際觀察帶隊醫師的在宅醫療諮詢,讓學生學習的場域由教室擴大至社區家庭之中。由於此課程在低年級導入,因此具有容錯空間,也沒有成績的壓力,同學們可以免於擔心,主動爭取學習的機會;同儕間學習,也能為之後醫學系三、四年級銜接貼近臨床情境的「問題導向學習課程」(PBL)預做準備。
- 由臨床醫師帶隊進入家戶,落實在宅醫療諮詢:
在宅醫療或是居家醫療為老年醫學的重要一環,是目前高齡社會之急需,卻是醫學院繁重課程中較爲缺乏的一環。由臨床醫師帶領,進入長者家中與長者面對面接觸,可以藉由臨床教師豐富的經驗,因勢利導機會教育,讓醫學生觀察臨床老師和長者的互動與溝通方式,有師徒傳授的機會。並藉由近身了解長者生活環境,觀察是否有易造成老人跌倒的空間擺設,改善環境空間以降低環境因素的失能閾值,避免屬於失能前期的衰弱老人提早進入失能。
- 本課程採極小班精緻教學並有跨領域成員及即時性回饋和檢討:
每一隊由一位臨床醫師帶領三位醫學系二年級學生為主體,加上護理系高年級及聽語系高年級為助教協助沒有經驗的醫學系二年級學生進行長者生理數據測量,並有一位當地社區志工配搭開車接送。每次出發前先集合在學校講堂,提供早餐並有一小時密集訓練,之後拍完合照再出發前往事先約好的三芝社區家庭。學生們各司其職,原則上每一位學生都能使用學習單訪視一位長者,學習單作為學生與年長者接觸的憑藉,得以減緩因醫學臨床經驗不足而在面對病人訪視時所產生的窘迫感。每換一訪視長者家庭,學生就交換彼此工作項目(表一)。一家戶停留約五十分鐘,一天上午訪視三戶(表二)。此舉不僅使每位學生均有機會執行每項工作,更能提升學生的團隊意識。不僅在每一家戶有這樣的分工,每個個案五十分鐘完成訪談及測量後,將馬上由醫師指導,帶領團隊進行小組即時性的回饋與檢討。中午結束後,回到教室提供午餐並有一小時時間讓每一位學生把實際負責訪視的長輩做一個分享報告。學生對於活動的實質獲益滿意度與評價都相當高。
- 課程導入以「老年周全性評估」為觀點的學習單:
本課程所設計的學習單是以周全性老年醫學評估的精神為基礎,提供給學生學習單的問卷是訪談居民長者的憑藉,學生需要熟練並善加運用,加上本校特色聽語系學生的聽力篩檢。學習單問卷包括:工具性日常生活活動量表(Instrumental activities of daily living, IADL)用於評估工具性日常生活功能、巴氏量表(activities of daily living,ADL)失能篩檢十題、失智篩檢問卷(short portable mental status questionnaire,SPMSQ)十題,老人憂鬱篩檢(geriatric depression scale, GDS)五題,並學習為長者量測血壓、血糖、耳溫、身高、體重、算出身體質量(body mass index,BMI)、握力器測量握力、峰值流量計、三公尺來回行走時間(timed up and go,TUG),並查看長者每日用藥的藥袋或是藥品。
- 強調全人醫療,非以器官系統分類的醫療:
讓醫學生學習以全人的眼光關心長者,並強調提高衰弱長者健康識能,以健康促進的角度提供衛教,以及醫療處置建議,目的是預防及延緩失能。當發現需要進一步介入時,介入的憑藉有營養餐盤的衛教、教唱詩歌、藥單紀錄與諮詢、適時轉介老年醫學科門診做周全性老年醫學評估與介入。期望藉由醫療諮詢改善不良健康行為,而在對醫學生的醫學教育思維上,亦往全人照顧,健康促進,維持老年人口健康的方向位移。
- 針對超高齡社會即將來臨的趨勢,著重衰弱前期長者的早期篩檢與介入:
歷來臨床醫師對於照顧高齡長者健康,首重在慢性病防治;但為迎接超高齡社會來臨並維持人口紅利,期能從以往的基礎出發並轉向老年衰弱症(frailty)的早期發現,特別是衰弱前期時(pre-frail)的早期篩檢,找出衰弱的惡性循環,來幫助長者避免衰弱及延緩失能。因此本活動特別強調健康行為,戒菸、戒檳、戒酒。並提高長者健康識能,加強服藥順從性及避免多重用藥和處方串連事件。一旦因急性問題需要住院,也能藉由提供輔具增加下床機會,以避免出院後身體功能因臥床過度而衰弱及失能。因此,於此活動中教育醫學生設計簡易健康促進題材之衛教,譬如健康餐盤、握力球、健走杖等,期能早期介入衰弱前期長者的健康促進。
- 超前部署老年醫學的基礎教育,開立迷你學分的『高齡社會面對面』選修課程:
目前台灣老年醫學教育,在老年醫學醫師養成過程中呈現不連續性。首先,醫學院中六年的學科中並未列出必修基礎老年醫學。但從2020年八月起,新制六年制醫學系畢業後第二年PGY2中,出現必修一個月老年醫學,也就是醫師養成過程中第一次接受到老年醫學的訓練。接著,因為老年醫學專科並不是『部定專科』,所以沒有住院醫師階段(residency),也就是沒有R1-R3。最後,老年醫學專科被定位為六個『部定專科』的『次專科』,包括內科、家庭醫學科、神經內科、精神科、復健科、急診科,只要通過上述六個部定專科,就可以申請老年醫學總住院醫師(fellowship)訓練,為期一年(通常為R4),這又不同於其他次專科,一般次專科需二年。
為了因應長照2.0及超高齡社會來臨,老年醫學銜接醫療與長照的重要性不言而諭,在地醫療諮詢活動舉辦幾屆之後,有感於大堂課開立的必要,遂開立上下學期各0.5學分的高齡社會面對面,邀請三芝區在地長者來醫學院教室與學生面對面訪談。上學期主題為:醫學生在高齡社會中如何投資健康並成為終生學習的榜樣;下學期主題為:醫學生在投資健康扭轉高齡衰弱的角色。
回饋與反思:
- 「知識是叫人自高自大,惟有愛建造人」(新約聖經歌林多前書8:1下):
醫學系大二學生,適逢專業上的起步,在臨床醫學上能提供長者的幫助有限,然而臨床知識與技能在學校的教育下定能與日俱進,但是一位良醫,除了要具備醫療專業,更需要對人有愛、同理與使命感。「愛」是人與人間連結的橋樑,有愛就有動力,能補足知識的短缺,但光有「知識」,沒有愛,卻叫人自高自大。從同學的回饋問卷中也看到同學們在知識窘迫之下,關心與愛能提供他們觀察的眼光,切入的角度,甚至為長輩發現問題,並提供建議。
- 「你的歲月靜好,是因有人為你負重前行」:
台灣的醫學生在社會階層光譜上,多偏優勢地位,成長於集資源與寵愛於一身的優勢泡泡中。在醫學院養成的過程中,藉探訪社會每一角落來貼近將來他們所要服務的長輩生活圈,可以讓醫學生們認識更多社會現實。一次的在地醫療,要有許多事前的聯繫,跟區公所要名單,實地探路,個案排程,聯繫帶隊臨床醫師,社區傳道志工,安排車輛。尤其在三芝有時更須上山下海,如此大費周章,無非是要成就課堂外,貼近社區,校園與社區共好的大學社會責任,更讓醫學生們親見並體會「你的歲月靜好,是因有人為你負重前行」。
- 實踐馬偕醫學院醫療傳道的精神:
一趟在宅醫療諮詢,造就臨床醫師與學生同為學習夥伴,也促成三芝長輩與學生的因緣際會。因此,許多學生也體會一趟在地醫療背後的用心張羅,一小隊裡有各系學生、有三芝社區長輩、有臨床醫師、有三芝社區召會的志工。此活動課程能順利進行,首先感謝病人願意接受訪視,成為在地宅療訪談對象,也感謝三芝社區召會的志工付出體力與時間幫我們開車接送,補足學生與受訪對象之間的距離感,特別感謝居民長輩也都能同意我們臨別時為他們身心與靈的禱告與祝福,此為實踐馬偕醫療傳道的精神。此外,更要感謝各位老師,也就是醫師們的撥空付出。醫師身體力行積極關懷的醫病助人美德,提供學生絕佳的醫療榜樣,堪稱學生最佳的領路人。感謝各位醫師鼓勵同學並給予容錯空間,觀察而不取代、積極鼓勵取代消極批評,更提供建設性批評提升課程設計之品質。
110年度三芝區在宅醫療諮詢出隊前合影
在宅醫療諮詢實況