新竹馬偕紀念醫院精神科、馬偕醫學院醫學系
吳易澄醫師
【偏鄉醫療】把船開到水深處:偏鄉醫療的沉浸式教學
在2012-15年間,我有幸參與新竹馬偕醫院在五峰鄉辦理的節制飲酒的介入計畫,在計畫過程中開始人類學的學習,並且在爾後碩士至博士的研修過程中,持續關心原住民飲酒與健康的議題,因此對原住民健康議題開始有些辯證思考,也使我對偏鄉醫療始終帶著一種批判式的思維。這些想法,也影響了我在帶領實習醫學生在偏鄉學習時的實踐方向。
我想從三個面向來談偏鄉醫療的教學,第一個是如何將人類學式的思維帶入臨床思考。再來是沉浸式的田野教學。最後我將討論如何建立醫學生的文化識能與結構識能。
人類學式的批判思維
在當今醫學生在進入實習階段以前,較少有機會有系統的從社會人文領域的角度來思索健康議題。然而,偏遠醫療本身所涉及的知識基礎,除了的醫學、公衛等知識以外,還需要能辨識既有知識應用在偏遠地區的限制何在。人類學的思維便是其中一項,由於醫療人類學的立足點本身即是將醫學客體化,並且著重在人的主體經驗,因此可以藉此從而分析醫學介入本身的問題。
我在帶領實習醫學生在五峰鄉實地走訪的過程中,會先與醫學生討論他們對當地健康議題的想像。而由於原住民的許多慢性疾患與其生活型態與文化實作息息相關,其中一部分又與飲酒有關,因此我通常會先與實習生討論原住民飲酒本身的主觀與客觀意義之間的辯證,從而分析將飲酒與健康議題扣連起來,對原住民社會究竟是一種事實,還是偏見與歧視。藉由飲酒這個議題切入,再深化對健康不平等的認識。
正如英國醫學史學者Mark Jackson所言,「儘管生物醫學毫無疑問地在知識層面和治療上展現精神的進步,但通常都無法顧及或處理歷史、社會和文化因素,但上述這些都與疾病的起源、展現、經驗與含義息息相關」。當代的批判醫療人類學,除了強調人生病受苦的主體經驗,也強調追溯疾病的上游原因。因此,除了從生物醫學的觀點來解釋人的生病狀態,也必須從政治經濟的視野來解釋人的健康問題。因此,在偏遠醫療的教學目標中,就有必要傳達人類學式的思考。我在討論過程中,便會與實習生陸續介紹醫療人類學的相關概念,例如「社會性受苦」、「疾病糾結」等概念,作為理解弱勢族群的健康條件的基礎知識背景。
沉浸式的田野教學
以往實習醫學生到偏鄉大多是以跟診為主,無論是在地方的衛生所或是馬偕醫療站,但那比較像是「守株待兔」式的學習。由於部落的門診人次並不多,有時求診者大多也只是尋求症狀治療,較難完整的理解病人的生命史。原住民部落居民的生命史,其實與健康狀況息息相關。如果要對部落居民的健康狀況有一個整全的了解,那麼就必須對部落的歷史、文化、地理環境有充足的認識。筆者剛好在五峰鄉進行長時間的田野研究,因此有機會與實習生補充當地的歷史背景。
其實,實習生從新竹市出發至五峰鄉的沿線,就足以認識新竹地區的城鄉發展背景。首先是,沿著頭前溪通往竹東的快速道路,就能夠認識頭前溪兩岸因科學園區而高度發展的現況,這也是從上個世紀持續吸引東南部原住民移居的誘因之一。從竹東延著南清公路往部落而去,能夠認識客家聚落、賽夏與泰雅部落的不同樣貌,並理解多元族群的生活幅員。而沿路不時所見的崩塌痕跡,亦是原住民持續面對自然與人為災難的見證。這些,皆與健康息息相關。
在馬偕醫療站旁,剛好也是文化健康站的設置地點,醫學生能夠參與文化健康站的活動並進行衛教,而筆者能夠藉此與實習生討論與在異文化的領地之中傳達醫學知識的經驗並進一步檢討。同時,藉由帶領學生拜訪當地族人,實習生能夠與當地居民有實際在診療室以外的對話。除了五峰鄉的部落,我亦有機會帶領實習生參訪新竹頭前溪畔的都市原住民聚落,這樣能夠補足當代原住民生活的完整圖像。
從文化識能到結構識能
醫學教育中,有一個重要的概念稱作文化識能(cultural competence),顧名思義,醫療工作者能夠辨識與社會、文化,乃至於不同的語言需求所致的健康問題。舉例來說,原住民表達身體健康的方式有時是有別於非原住民的,這在老一輩的長者更是明顯。同時,原住民的健康議題並不只是與文化相關。近年來,美國醫學教育開始呼籲一種新興概念,這是由一樣身為精神科醫師的社會學者JonathanMetzl和人類學者HelenaHansen所提出的「結構識能」(structural competency),這樣的概念影響了當今美國醫學教育,主要是能引導學生具備辨識整個社會不平等。這個概念強調使醫學生能夠辨識型塑臨床互動的結構性環境,其中包括影響醫療決定的經濟的、社會的,乃至於政治的外部力量。
回頭來說,偏遠醫療所牽涉的議題絕對不是只是資源匱乏而已,因為偏遠地區居民的健康問題,是體現在社會文化、政治經濟的交集之處。以筆者的研究為例,原住民飲酒本身是一種自我形塑的文化實作,同時又牽涉對當代健康治理的抵抗,因此難以單純用健康行為來定義。也因此,若沒有對此議題具備批判性的思考,那麼醫療介入就只是一再的反覆無效的醫療。若能貼切的形容,我想「把船開到水深之處」這句話,便是筆者進行偏鄉醫療教學的主要精神,期望能夠藉由繁複的辯證思考與沉浸式的教學,讓實習生能建立這樣思考健康議題的立體概念。