馬偕紀念醫院一般科
鄭巧暄住院醫師
【國際醫療】Spiti India 喜。愛計畫
(文章寫於筆者在馬偕醫學院就學見習期間)
這次因緣際會有了可以到印度喜馬拉雅山區Spiti Valley的Kaza進行義診。這裡是印度的藏區，要來到這除了跨越飛機航程的距離外，到了新德里後，要再坐將近兩天的車，翻山越嶺之後才能抵達。除了可近性低外，路途中也要克服顛簸的路況、三千多甚至四千多公尺的海跋，以及乾燥的天氣，還有由於植被很少而吹散在空氣中的沙塵。儘管路途很艱辛，短短幾天卻讓我深深被這裡的純樸、寧靜給吸引。整個義診的過程中，在內科的部分，我們能給的藥物有限，很多時候只能對症狀進行簡單的衛教，並且對於嚴重的問題建議要到當地醫院診察；而我卻覺得在這裡不但學到很多—例如義診的團隊工作如何建立、流程如何安排、練習自己問診並進行評估與給治療計畫等等，還有學習觀察當地普遍的健康問題等等—同時我也覺得自己的心被治療了，好像在台灣因為各種繁忙、資訊爆炸而變得雜亂無章的心，因為脫離了網路，可以更加專注於周遭的人、周遭的風景，而重新平靜了下來。回來台灣沉澱了幾天，認為這趟旅程絕對值得反覆回味。
行前準備：Be Well Prepared
這次活動醫院和台灣口腔照護協會（TOCA）合作，由於也有一位馬偕護專的老師參與，因此我們除了到當地參與內科義診的工作外，同時也具備青年志工的身分。TOCA這邊舉辦了兩次、為期一共10天的行前訓練，第一梯次的行前訓練主要是進行團隊的建立，以及對於到當地服務時一些心情上的準備。除了提前認識了之後一起出隊的青年志工外，也有印度文化的課程，更請來已在Kaza深耕兩年的蕭鎂文（Mei）小姐來向我們分享Kaza當地的生活方式，也透過Mei給予的資訊，讓我們能更加理解即將面對的環境。第二梯次的行前訓練已準備當地牙科衛教所需為主，由於為期一整周，周間醫院有課程無法參與，不過還是利用周末去了兩天，除了更加了解出隊時的工作內容外，也參與到了牙助課程，算是一個很特別的體驗。
在第一次行前訓練時，要和我們一同出隊的蘇正煌醫師亦到了現場，同學和我利用空檔前去向他討論這次內科工作的主題，同時接下我們這趟旅程的第一項任務：了解代謝症候群，並且回去查查當地的生活，例如飲食等等有沒有甚麼相關的Risk factors。其實因為適合TOCA一起出隊，在行前訓練的過程中，也以TOCA的活動為主。自己曾經心有困惑地去向系主任吳懿哲醫師討論—究竟這趟出門我們的目標是甚麼？老師回答：「其實這個算是馬偕醫院新的國際醫療駐點的過程，所以兩位這次去的工作其實就是做我們的Pioneer，去看看當地居民的生活、當地的環境，這樣醫院要派人去的時候，才知道他們的需求是甚麼。」系主任的話讓我們對於這次旅程更加期待，或許我們之後只是帶著聽診器去，量量血壓、聽聽心跳等等，但我們已經等不及要去看看這個全新的世界。
啟程：A Long Trip
在行前準備的過程中，大六的課程依舊進行著，在病房裡穿梭到最後的周五，相隔三天後，來到機場集合，看著義診團裡還有一半完全陌生的面孔，我們帶著既期待又忐忑的心情出發了。飛機出發後首先我們來到新德里，在壅擠的道路上，噹噹車、人力車、公車、汽車與行人交雜，喇叭聲宛如吵架聲，「閃開！」「讓我先過！」一聲聲，彷彿能聽到司機在咆哮，就在這樣的culture shock中，我們吃了午飯，然後繼續踏上前進Kaza的旅程。在一夜夜車後隔天下午抵達喜馬偕爾邦的Manali，是我們進入Spiti Valley前最後的中繼站，隔天一早，我們換成十人座的吉普車，將行李綁在車頂後，一行人踏上前往Kaza最後半天的路程。
這趟路其實並不輕鬆，道路蜿蜒顛簸，不知道翻越了幾個山頭，我們一下在河谷，半小時後卻一路繞上了山稜線，從冬日留下終年不融冰河旁駛過。然而雖然人在車上晃啊晃的，甚至睡著了也會因為頭撞到窗戶而被嚇醒，但抬頭看到窗外的風景，卻越來越期待我們即將要去到的地方。遠方綿延的山頭終年積雪覆蓋，一旁的山壁上，留下長年風雪刻劃的紋路，有時離開寸草不生的道路，去到有植被的河谷，可以看見牧羊人拿著木棍在一旁伸懶腰，看著四散的羊群。一路上除了司機，每車也會有一位喇嘛與我們同行，他們會講英文，是我們與當地人溝通的橋樑，對當地的天文地理文化有任何疑問的時候，他們也是最好的老師。與我們同車的喇嘛Kaddo說：「這條路一年只有夏季的三個月開放，其他時間都被大雪冰封，若要進到Spiti Valley，只能走另外一條要花費三天的路。
這趟路程一共花了14小時，在離開台灣兩天半後，我們終於抵達隔天要義診的SakyaTangyud Monastery，並在一旁的home stay入住。義診還沒開始，但我已經初步體驗了超越4000公尺的海拔高度—甚至在此完成了野放的成就、看到了全球海拔最高的佛塔，帶著滿足的心情，吃到Kaza第一餐，是Mei提過的豆子咖哩，養精蓄銳，為隔日的義診做足準備。
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義診：To Give or to Gain
義診一共有四天，內科的部分除了蘇醫師帶著我們兩位大六的實習醫師外，還有一位兒科的趙醫師。預定的內容有身高體重BMI、腰圍、血壓及血糖等BMI的測定與解釋。另外兒科的部分趙醫師也請我們幫忙進行視力檢查、立體視覺檢查以及聽力檢測的Rinn test。
由於前一天抵達的很晚，來不及提前確認動線，因此一早我們就到Monastery的走廊上進行場布與動線配置。除了報到基本資料登記外，這次還需要成人與小孩的分流、口檢以及衛教關、之後還要安排之後到口腔治療區的動線與最後的發藥站。動線安排的很倉促，經過和其他志工很簡單的商量後就開始布置，甚至布置到一半時就開始看見居民在一旁徘徊與等待。
接著，工作開始了。
第一天安排輪到在兒科部分量視力與聽力檢查的我，在最初的半小時並沒有太多的工作，來的孩童並不多。然而一抬頭，卻看見身處第二關的同學面前擠著滿滿的人潮，幾乎要看不到人龍的末端，於是我也自己跑去前面幫忙。原來除了原定的血壓、腰圍外，又加入了問診的工作，因此才造成動線不順的問題；同時血糖機因為零件缺乏，雖然從台灣帶去了許多試紙，但無法操作。
在問診的過程中，我們遇到的第一個困難是語言不通，雖然每個人都配有一個翻譯，但有時意義還是不能完全轉達。第二是工具的匱乏，經過一個上午的問診，雖然可能只看了50多個，我們已經遇到了好多knee joint pain、好多epigastric pain with heart burn sensation，但對於joint pain沒有X光可以看、對於腹痛的症狀，也只能純粹根據問診還有簡單PE的過程來評估。第三是藥品的缺乏，我們這次以初步探勘的角色前去，其實準備的藥品加上一些熱心的物資捐助也就只有amoxicillin、acetaminophen、人工淚液和思舒痠痛凝膠而已，因此縱使在問診過程有了S、O、A，也常常沒有適當的P可以給。若患者合併有前述的兩項問題時，常常只能開ACT給他，但又害怕吃多了加重gastric ulcer。
在第一天的中午我們就面臨了義診的第一個問題—上午的問診方式會造成卡關，我們消化的不夠快，來看診的群眾就來不及去做後面的口腔檢查與治療，而是花很多時間在等待問診，於是重新和TOCA的前輩們討論動線的規劃、重新審視自己的目標、要花多少時間在哪些事情上，就變成我們第一項難題。很開心事情在中午有了決斷，我們在下午對動線做了調整，在整體義診的流程上，也變得更順暢。第一天適應了工作後，第二天起，我們不再手忙腳亂，可以更從容的完成工作，也更有餘力來觀察這個世界。
當地人很純樸也很願意互助。雖然物資缺乏，山上也收不太到網路訊號，但他們年輕一代的教育程度其實很不錯，他們的年輕人會講英文、對於血壓、血糖其實是有概念的，或許不知道正常值，但來義診的時候其實會問BP好不好、BS好不好，同時在我們問診的過程中他們也常常幫到我們的忙，臨時充當翻譯，協助我們向年長者溝通。另外後來有在當地的藥局買到血糖機，所以其實當地在醫療資源這部分還是有一定的發展，只是可近性真的很低，而且只要進入秋冬，對外的聯繫就會更為困難。
原本擔心他們在山上，常常吃一些油脂含量高的食物，增進熱量的攝取，因此到當地想要survey metabolic syndrome的問題。然而，雖然當地女性的central obesity還滿常見的，但其實除了肥胖之外，血壓的問題在當地並不算普遍，或許這跟當地人往往需要很大的活動量，甚至每天從隔壁山頭的村里走2個小時下山—他們的腳程兩個小時—所以他們的心肺功能似乎不差，反而是第四天來給我們義診的當地喇嘛們，似乎都長期處於靜態生活，肥胖的情況特別嚴重。
義診的過程中，我們不但蒐集了一些代謝症候群的相關資料，也會和他們聊天，詢問當地的生活習慣，在這些看似聊天的過程中，對當地有更深入的認識，例如：Kaza的男性常需要外出工作，像是我們在路途中常常看見有人在人工挖路、修路，他們可能需要直接紮營在村外，所以常常不在家，而女人們則是在家負責照顧家庭，還有在田裡工作，不過他們也有帶著禮帽的紳士階級 （gentlemen），這些人就不必從事修路的粗重工作。關節炎在當地很普遍，特別是女性，我想跟長年在田裡彎腰工作也有關係吧！
雖然礙於路途遙遠義診時間受到壓縮，只有四天，但非常開心在這裡不但練習粗略的approach病人，還有很多機會可以跟當地人接觸、聊天，觀察他們的相處。每次當我們在義診過程中，用和喇嘛學來的Spiti與向他們說話，或是拿起手機對著他們時，他們總會露出燦爛的笑容，那就像山上的陽光一樣，直接又充滿溫暖。當然，從中我們也有很多需要檢討與學習的地方，例如在出隊前，如何訂定義診的目標、更齊全地準備好當地需要的醫療資源，包含藥品與需要的檢查儀器，同時義診時的動線、工作分配等等，也是我們可以做的更好的地方。
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文化之旅:Spiti, The Middle Land
除了義診外，在Spiti Valley也有兩天文化之旅的行程。離開Kaza的市區，我們到當地的homestay去吃了一餐當地的傳統食物、去到當地的藏廟看喇嘛們製作五色旗，
到一座女僧侶的學校喝茶與參觀。藏區的風景開闊令人讚嘆，各種藏族文化的旗幟、掛飾等等，充滿韻味。一天下午，我們跟隨兩位喇嘛到了Kaza的市集買東西，沿途宛如喇嘛人的握手會，居民們一一向前，和他們問好，與他們握手或擁抱，接受他們的祝福。居民們也認出了我們—「You are the doctors come to the village！」聽Mei說，當地居民來義診後，覺得台灣的醫師們都很溫柔、很有耐心，會溫柔地安撫、進行檢查，然後仔細地說明與解釋，讓他們認為是這輩子看醫生最好的經驗。我聽到時心想：「太好了！不只是我們從這裡認識到了新的文化、見識了開闊的風景、得到了心靈的平靜，當地人也覺得我們為他們帶來助益。」
歸途：The Gift
在印度的兩週很快就結束了，18公斤的行李出門、20公斤的行李回家，我卻覺得滿載而歸，有滿滿的故事，還有一顆更飽滿的心。除了當地人，也認識了一些國際醫療、國際服務的前輩，透過他們的經驗分享，又上了一課，也更加理解為何打從進醫學院以來，許許多多的老師們都提醒我們「莫忘初衷」。我想山上的種種會深深印在我的腦中，不管是海拔3500公尺的星空、義診、和同行夥伴們的深夜對談與反思，以及一位青年志工高山症，同學和我看著他吸著氧氣、喘，甚至眼神看起來渙散，之後去向他母親、TOCA的秘書姐姐建議啟動高山症的後送流程等等。國際醫療的學習，不僅止於醫療本身，也是身心靈的提升。
有天晚上，Mei請來了當地的醫生，邀請這次出隊的牙醫師與醫師們和他們討論當地醫療的現況與需求，最終決定將這座藏廟變為一個地區的醫療單位為目標，在未來兩年培養這裡的喇嘛的醫療概念與簡單的牙科技術。我想這是TOCA與Mei合作下討論出來的目標，而我相信除了牙科可以為當地居民帶來立竿見影的幫助外，透過我們這次吸取的經驗，也可以擬訂更進一步的計畫，讓國際醫療的不分你我的精神可以在這樣一個美麗的地方扎根。
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