仁愛醫院實習醫學生
張劭同學
【國際醫療】草原風情和遊牧文化中的醫療—蒙古實習
一、緣起
說到蒙古，你心中會映現什麼景象？一望無際的草原？一群群奔騰的駿馬？還是用來形容庸醫的蒙古大夫呢？這個在2002年以前還被中華民國列為法定領土的國家，對大部分台灣人來說極為陌生，但兩國私下的交流卻比想像中還密切，比如說在台灣的蒙古留學生達數千人，這對人口僅有三百萬人的蒙古來說比例相當高，在醫學方面，在台灣各大教學醫院都可以見到蒙古醫學生的蹤跡。
蒙古首屈一指的大學—蒙古國立醫科大學為了增進與台灣醫學的交流，在2017年與馬偕醫學院簽署MOU，啟動台、蒙二家優質醫學院的校際合作關係，預期可以增加雙方臨床、醫學研究、醫學教育及醫院管理等專業領域的交流。在簽署MOU之後，雙方開始互相參訪與交流，並且也舉行了各種視訊研討會，合作緊密，而本次實習計劃即為兩者交流的最佳體現。
在校內說明會得知可去蒙古實習時，我和我同學立即表達了高度的興趣，當時學校的承辦人還以為我們是在開玩笑，但我們跟學校說：「我們是認真的！」說到想去蒙古實習的原因，是因為台灣醫療在世界上已處於頂尖的水準，在guideline多遵從美國或歐洲的標準，若去日本、歐美等國家，在醫學實務上的差異可能與台灣相差不大，但去蒙古—這個醫療相對於台灣沒那麼先進的國家，或許可以學到在台灣看不到的疾病、學不到的東西，再加上蒙古優美的草原風情和豪爽的遊牧文化，我們認為蒙古這個國家肯定會為我們帶來巨大的文化衝擊。
二、蒙古國立醫科大學學習心得
來蒙古的第一週十分幸運，碰到該醫院一年一度為期一週的hernia teaching，兩位來自哈佛的教授與一位來自英國的博士來到蒙古進行教學，準備了相當充足的個案來開刀房進行處理。Dr. Mary Jane不厭其煩地從下刀的第一步驟開始教學，從解剖開始分析，再進入疾病的生病理學，由淺入深一氣貫通。第二天在更讓我們有機會刷手上刀，不僅有更好的視野也幫忙拉勾學縫傷口，對我來說是經大體實驗之後做人體的縫合，意義重大。
第二天的刀以incisional hernia為主，先以詢問病人病史當起手式，確認位置與身體檢查後確認疾病。在拉勾時老師介紹從表層到底層的構造，應該先認出anterior sheath之後在往下，拿出hernia sac後縫合等等知識。
蒙古人對於醫師是非常尊重的，聽住院醫師說，這可以分好幾個部分來討論。一是病人求診大部分可能已經不舒服好幾月，最後受不了才來就醫，二是醫療資源只在首都，在其他地方甚至連開刀房都沒有，三是遊牧民族的生活環境十分困難，教育程度可能連小學都沒去過，甚至在許多地方還是由薩滿教的巫師來進行醫療行為，都是拖到忍無可忍的情況才開好幾天車過來醫院。在這裡可以看到蒙古人的醫病關係是有互動且互相尊重的，沒有上對下的關係或是語帶輕視的口吻，像是朋友般想解決病患的痛苦。看到這個情況時其實滿百感交雜的，在台灣因為資訊的發達、教育的普及，網路上的文章如雨後春筍般冒出，而利用關鍵字搜尋疾病的病人總是拿著手機對著醫師說：「醫師我會不會是這個病？我的頭痛流鼻涕會不會是腦脊髓液流出來？」諸多不合常理的問題來醫學中心報到。這時就想到我們醫院胸腔內科蘇醫師當時跟診對我說的，這些情形二三十年前一個診可能看個一兩個，現在大家拿著手機查來的資訊跑來醫學中心求診的人實在太多太多了....
第四天參加incisional hernia教學刀時，Dr. Hopkins在縫紉傷口時不小心割到了手，他馬上脫下手套檢查，有看到小小的傷口，並且詢問當場的住院醫師這位病患是否有B肝C肝AIDS方面血液性傳染的疾病，而當時住院醫師說到：「he got hepatitis C virus.」 Dr. Hopkins氣炸了，不僅是因為單子上的virus寫得是negative，更是因為嬉鬧的態度令人生氣。他在後來也上了一堂有關血液傳染與無菌的觀念，只要有B肝C肝AIDS相關的疾病都要戴雙層手套，在縫合時更應該小心。在每天的下午三點到四點都由他們三位教授上課，從基本的輸液概念到縫合的概念，最後還有病理切片之類的，十分充實。
第二禮拜的手術以cholecystectomy為主，以腹腔鏡的方式來進行；蒙古的一位資深主任還跟我們說台灣有秀傳腹腔鏡手術center，他也曾來台灣拜訪過，不過就沒有上刀的經驗，因為許多住院醫師都需要上刀學習；但很多時候老師會一個一個解剖位置來介紹，看cystic duct、cystic artery、CBD，然後介紹從哪裡下刀。他也分享了他參加無國界醫師的感想，在將近十年的經驗中，有在阿富汗幫助病患，一聽到警鈴就要躲好藏起來，或是在索馬利亞被人拿著刀抵著，最後因為當地人講解是來當醫生救人才放過他。他說：「世界上還有很多地方實在太苦太苦了，如果沒有真眼看到也不會相信人的脆弱。」他也將他在無國界醫師一個月10000多美金的薪水全部拿去買藥，或是分給自己團隊的人，我看到了施比受更有福，只要有能力就要幫助弱勢的精神；之後我也要努力成為一位好醫師，有機會到偏遠的地區幫助弱勢，落實寧願燒盡不願鏽毀的精神。
最後一天時帶我們一起去蒙古的trauma center。因為蒙古的醫療院所分配分工得很特別，比如說一家醫院就專做放射或是MRI、CT，有些醫院負責心血管相關的疾病，而只要是創傷車禍騎馬受傷都會送來trauma center。因為烏蘭巴托的年輕人比例很高，所以打架拿刀互捅的事件也很多，在ER時還看到一位病患背上插著一把刀子，得推進來馬上進行手術；也看到許多從馬摔下來的病患，因此腳骨折手骨折做外固定，而他們的外固定跟台灣不一樣，是用最陽春的方法掛著水桶的方式來固定。最後也看到蒙古人頑強的生命力，一位病人扛著裝胸管drain的桶子走到門外與家人談笑，好像是甚麼事情都沒發生過一般，令我十分驚訝。
負責我們教學的醫師是一般外科的醫師，是個很風趣的男醫師，說了許多蒙古的疾病流病學，像是當代的梅毒非常盛行，因沒有習慣戴保險套，更因為是沒有正確的性觀念與性工作者的盛行。如果之後要成為一個已開發國家這是必須要改進的，而提出保險套的使用已經行之有年，但仍不見成效。我們討論了許多，我覺得這一部分與教育相輔相成，像是台灣就以衛生所發免費保險套、在便利商店就能輕鬆找到、醫院也有相關的報告與提倡使用保險套。他表示蒙古的年輕一代相當的瘋狂，對於酒精、性愛、藥物的成癮，且一部分是外國性開放的引進，更壓倒了最後一根稻草，他跟我們說性愛是美好的，但前提是要保護好自己與保護好對方，那才能好好的享受。
