馬偕醫學院醫學系四年級
葉俊麟同學
【社區醫療】跨領域在地醫療諮詢學習
活動簡述
印象中是個陰雲密佈的日子,從家裡乘著我的GP125來到位居半山的年輕學校──馬偕醫學院,參加曾祥洸醫師所開立的「跨領域在地醫療諮詢學習」課程。
課程內容簡述如下:在集合完師生後、活動力評估……,老師們會花約莫一小時的時間教導學生血壓計、測量肺活量等等,以及傳授我們年輕一輩講得少的台語問候語,緊接著學生四五個成一組,由各組老師開車前往三芝在地獨居長者的家中。在區公所分發的長者家中停留時間約莫一小時,每一組學生會拜訪三名長者。
課程實錄──1
起先我們這組由帶隊的曾祥洸醫師來到曹女士的住處,此處位在早晨喧鬧的三芝市場裏頭,曹女士似乎心情不錯,熱情地邀請我們上到二樓家中。在昏暗的家中,隱約能見到斑駁的牆壁上,除了有被香薰過的痕跡,也有抽過菸後殘留在牆上的焦油,當然也同時聞得到香菸的味道。紅色微光坐落神壇,客廳只有一張不及膝高的茶几與L型木製椅。
在這裡我被分配到的任務是量血壓,笨拙的我不僅上下裝反了脈搏帶,茶几高度不足也讓我稍稍無所適從,在一陣慌亂下紀錄下了血壓數值,嗯,在標準範圍。一旁同學看著資料說:「曹女士不是有高血壓嗎?」腦袋閃神空白以為又犯錯了,直到老師要求曹女士拿出藥袋來看,才明白那些藥物有包含降血壓;在藥袋上還意外發現曹女士是曾醫師的病人,怪不得方才女士見到醫生時滿是歡心。
曹女士的一天幾乎離不開這個窩裡,昏暗的燈光,唯有偶爾一兩個禮拜會到外面街上透透氣;膝下有兩個兒子中,小兒子在淡水工作,似乎是作粗工,平常住在外頭,一個月回家兩次拿錢給媽媽:但當問及大兒子時,有意無意避重就輕不太願意回答,我們也不好意思追問下去。這樣看來,曹女士平常比較少人陪伴,講到家中事情時,也稍顯面露難色,或許平常需要關懷陪伴。
高手指點
回程路上曾醫師提出了很有趣的觀察:「俊麟,你有發現剛才我們步行上樓時,階梯的高度很高、階道很窄、兩旁牆壁沒有扶手;除此之外,他們家沒有玄關,進門時,要先將門往左內推,大家得先到右側等待門關上才能向前走到客廳。現在曹女士71歲,試著想想看接下來五年,同樣的房子、同樣的格局,有什麼事情會發生?」
在我一陣靜默後,醫師又再說:「現在的她沒有工作,一個禮拜大概出去兩次市場找朋友聊天,肌肉用進廢退下,如果出家門是件難事,可能會不會降低出門的意願。萬一有一天,因肌少症下樓梯重心不穩,樓梯兩旁沒有扶手,悲慘事件從此發生。」坐在後座的我感到驚訝,儘管有注意到剛才上樓的確稍顯困難,但怎麼也沒想過,今天開心招呼我們的曹女士五年後的狀況。
醫師:「我們今天填的量表,是在判斷長者是否『失能』,但其實最重要的是,當我們走訪一遭,查看環境,比起坐在診間填寫失能表,更能有所作為。例如我們今天就發現了問題所在,至於後續如何改善又更是另一回事。」
課程實錄──2
拜訪過了第二名長者的住處,雨過天晴,我們來到了近海邊的賴阿公的住所。在這望出去盡是白與藍的世界裡,點綴著灰色水泥砌成的矮房、屋頂上的紅四色瓦片、亂中有序。已鋪上一層灰在一旁的農耕用具,背景是有別於早上陰陳的明亮藍天,陽光甚至有些刺眼。曾醫師在大聲地呼喊阿公的名字後,屋子裡傳來的回應,但似乎沒有人懂阿公應著什麼。
我們邊靠近聲源前進,邊大聲地呼喊阿公的名字,一進門便見到阿公徐步迎著我們,滿面笑靨,碰巧能見到阿公的口腔保養很好,後來才得知是假牙。黑色細毛佈滿頭頂,皺紋與黑斑證明了活過96年的歲月。右手攙著拐杖、一起與左腳拖著伸不直的右腳步履蹣跚,行動雖緩,但步伐穩定。我們在做了三公尺步行測驗,了解到很久以前阿公在車禍後,對他行走不便,但仍未到無法行走的地步,起先是不用拐杖的,但人不敵年老,後來便在輔具幫助下渡過餘生。
在吹氣實驗中,阿公的肺活量甚至比先前提到的曹女士還來得高,阿公年輕時抽菸二十年,後來便戒菸直到今日,老師便要我們詢問阿公:怎麼有辦法能夠讓一個二十年的煙癮者戒菸?阿公便用台語回答:「因為醫生說我不抽煙能多活二十年,我就開始戒菸了。」如此直白又可愛的答案實在逗笑了我們。阿公平常伙食靠弟弟的媳婦供給,好天氣也會騎著他的GP125到三芝市區找朋友相聚聊天。在離去前,一旁一名同學問阿公:「阿公你活到現在有沒有什麼還沒完成的心願?」阿公想了想,給了否定的答案,也表示現在的生活很滿足,有人供餐,還有朋友能聊天,生活是相當的滿足!
反思回饋
我想,醫生的工作是救急救命救痛,很多時候診間病人需要解決的問題是隱藏在診療時無法見到的。醫學上會用「危險因子」讓病患免除暴露在疾病的風險下。一訪曹女士的住處,才了解到女士除了血壓血糖需控制、抽菸習慣要戒除,家中昏暗的環境跟與兒子的相處狀況,都可能使其情緒不安定;居家環境最好也得改善。這些無法在診間得知事情對於三芝村落來說更為重要。
三芝老年人口占總人口19.7%,老人人口遠大於幼年人口9.4%(統計到2021/3),在這人口兩萬多的小村落,住著超過500位的超高齡(85歲以上)的長者。我們認知的危險因子是遠從太平洋而來的美洲知識,或是過去幾十年積累下來本土的醫學經驗,但對於邁入這種超高齡社會是未知的領域,過往的醫學經驗,僅僅讓醫生坐在診間,已無法應付超高齡社會帶來的醫療需求。
作為醫生,或是醫學生,如果我們套用公衛上三段五級的理論,就高齡社會而言,初級預防帶來的成效遠遠高於限制殘障或是復健。此時的醫生不單單只是做在診間就得以執行,甚至必須要實際走訪一趟患者家中才更能掌握實情。
而首當超高齡社會衝撞的三芝,正好有如此需求,馬偕醫學院開設此課程的目的不知設想多遠?老人醫學是塊原礦、是未開發的瑰寶、是未加工的原石,搭配社區探訪的課程,讓我們提早醒悟,更早觸並設想長者的醫療處置。先不論解決辦法,首要的必然是「觀察」與「提出問題」,身處地理優勢的馬偕學生確確實實藉由這門課程完成了這項學習目標。