中山醫學大學附設醫院 小兒外科
謝明諭醫師
以成果為導向的醫學訓練計畫
知識的分佈模式
過去，教學就是老師把自己畢生知識教給學生，學生努力吸收所有的知識。這樣的教育模式在過去是相當有效率的，因為學生的學習動機相當強烈，只要老師把知識丟出來，學生就會想方設法學會。在這個模式之下，老師的知識越豐富，學生的收穫自然越豐富，所以一個好老師的定義就在於他的博學多聞，做越多研究、懂的越多，就能讓學生滿載而歸。
然而近年來的知識成長迅速，深度、廣度也都以驚人的速度增長，畢竟個人能力有限，無法精通所有領域的知識，老師們精通的知識由廣轉深，成為某領域的專家，但有時候這樣的知識水平就不一定適合每一位學生，如果還是以傳統「教學者為中心」的教學方法，就會出現問題。
 圖1 |
 圖2 |
我們用圖形來說明，如圖1,2所示，橫軸是知識的廣度，縱軸是知識的深度，A區代表的是大家都能了解的程度。B區則是較專業的部分，也相當實用，要稍微努力才能掌握。C區則是相當專業的部分，如果不是這方面的專家比較不容易掌握這些知識。
在圖1中，當知識的廣度夠廣，可以教給學生更多「實用的」知識，但知識的深度只有在A的水準，難以滿足想要更深入了解的學生。
在圖2中，當知識的深度增加時，廣度也會相對減少。當大多數的知識落入C區時，一般學生會覺得學習挫折，或是覺得這些知識跟自己沒有關係，而缺少學習動機。對於一個老師而言，分佈在A區、B區的知識量相對較少，代表能真正給學生的收穫也變少了。尤其各領域的專家老師們平時應用的知識都是C區的知識，不知不覺也將教學的重點放在這區，若非針對要成為這個領域專家的學生，學習成效自然不佳。
以外科教學為例，對老師們來說，手術技術、手術策略、術後照顧自然是外科專業知識的重點，但對於不走外科的學生而言，掌握肝臟切除的技術對他們來說並沒有太大的意義。對一般學生而言，如何診斷、評估外科疾病，初步處理以及適當轉診與交班反而是實用的知識。
成果為導向的教學模式
子曰：「因材施教」，這裡所說的「材」指的是不同的學生素質，也可以解釋成志向、目標不同的學生。想要增進學生的學習動機，要讓他們覺得眼前的知識跟他們達成目標的核心能力強烈的關聯，掌握這些知識對於將來他們要走的道路相當有幫助，學生自然會產生學習動機。
例如：想要走神經外科的同學，對於腦神經相關疾病會相當有興趣，除了在神經外科的學習之外，在神經內科時可以針對疾病的診斷、評估加強學習、在復健科時可以針對腦神經疾病患者手術之後的復健策略加強學習，甚至在胸腔內科都可以學習到神經外科病患手術之後，胸腔照護的重點。
又例如：將來想要開業的同學，對他們而言重要的是一般性疾病的治療與轉介。學習化療技巧或者磁振造影判讀對他們而言幫助可能不大，因為在診所並不會進行化療或者開立磁振造影檢查。相對的，問診技巧以及邏輯性診斷能力，以及超音波技術就是他們必要的能力。這種針對將來職業目標（成果）為導向的教學模式，就是成果為導向的教學模式。
萬一學生不知道他要做什麼呢？
如果遇到對於自己將來職業模式不明的學生，又怎麼來安排他們的學習呢？人生原本就是不斷的自我探索，回想我們過去的成長，也很少在醫學生階段就確立了達到我們今天位置的道路，甚至時至今日的我們也都還在探索未來的方向。
「師者，傳道、授業、解惑」，幫助學生找到他們職涯的方向，當然也是老師的責任。針對初入臨床的大學五年級、六年級學生、PGY1（原本的醫學系七年級學生），除了傳授自己專業知識中「一般科醫師該有的知識技能為主」（知識分佈的A跟B層次）之外，更應著重在「讓他們感受這個科的步調與特性」幫助他們探索自己是否適合這個科。
對於PGY2來說，大多知道自己要走什麼科了，但常因為還在PGY訓練必須到很多他不見得有興趣的科學習，例如：立志走復健科的學員到神經外科學習，就不見得對外科手術有興趣。這時老師應該先跟學員會談，以「我們科的疾病，跟你要走的科有什麼關聯性」為主的會談，確定學習的內容。以上面的例子而言，神經外科病患手術後，大多需要復健科的幫忙。如果不是在現階段的學習，復健科醫師很少有機會接觸剛罹病的病患，明白病患接受過的治療以及整個過程的經歷（除了醫療之外，還有病患的心理歷程）。加強學生對於該科學習的動機之後，老師傳授知識的深度就可以B層次為主，加入一點C層次的部分。即使到了資淺住院醫師的階段，雖然已經決定什麼科了，但對於次專科還沒有想法，老師的專業知識教學內容就可以漸漸加深到C為主的層次，同時幫助學員探索將來的方向。
總結
對老師而言，想把自己的學問、經驗一股腦的全部交給學生，是熱情、也是天性。但如果可以同時幫助他們探索自己想要走的道路，增加學生與學科的關聯，同時考慮學生的需求，分層給予，除了可以增進學生的學習動機，更可以看到令人滿意的學習效果。
近年來，學習者為中心的教育模式越來越被重視，而「成果為導向」的教育模式，就是學習者為中心的進一步體現。陪學生探索自己的職涯方向、增加學科與學生的關聯性、分層的知識傳遞，是達到成果為導向的關鍵步驟。