臺北醫學大學 醫學系五年級
劉俊毅
臺北醫學大學附設醫院 教學部
陳建宇主任
風行草不偃的臨床醫學教育
日前落實核心能力導向醫學教育（CBME）研討會在北醫舉辦，廣邀各醫院先進前輩參與。研討會以講座、工作坊小組討論等方式邀集與會者研擬或修訂自己科別的CCC（Clinical Competency Committee），並期許能將此套方法論帶回各醫院實施。以下簡述該工作坊後續對臨床醫學教育之可能影響：
1. 臨床教育的蛻變─由階級走向規範
過去在醫師的訓練過程中，對於何謂「不適任」醫師的界定相當模糊：往往是由各科部的主治醫師或住院醫師自行評判正在該科部受訓的學生表現是否合宜、在臨床上是否有不妥的行為，來判斷該名醫師是否不適任、是否需要重新接受ＰＧＹ或住院醫師訓練。而在CCC工作坊當中便提及醫學訓練該如何制訂一套符合各科住院醫師實際學習狀況的訓練標準，並由數位醫師組成的臨床能力委員會以各個科別的規範評估該名住院醫師的表現，將過去透過階級制度形成的醫師評判工作，以一套系統性的規範取而代之。CCC的出現，使臨床的醫學訓練得以由過往威權式、階級制的標準朝向規範與法治邁進。
2. 臨床教育的侷限性─第一線教學者的兩難
本次研討會的主題為住院醫師訓練過程的規範化，然而現行的實習醫學生（包含現行的Clerk與過去的Intern，以及部份的PGY）訓練當中，便已設有清晰明確的臨床學習內容，並透過技能集點本、臨床作業表單等方式確保實習醫學生在實習期間均能接受相同、統一的臨床訓練。在畢業前，實習醫學生也必須接受全國統一的客觀結構式臨床技能測驗（OSCE），以確保所有醫學生都擁有基本水準的臨床能力。
實際上諸多醫學生在臨床的訓練過程當中，第一線的臨床教學者未必清楚目前的醫學教育規範為何，也未必了解不同的教學活動（如：住診教學、Mini-CEX、CbD）的形式以及內容有何差異。因此實務上，醫學生對於技能的操作與練習相當依賴第一線臨床教學者對醫學教育的重視度以及熟悉度，包含主帶的主治醫師是否在乎醫學生的訓練狀況願意依照教學部的規範時間授課、跟Team的住院醫師學長姐或專科護理師是否願意放手讓實習醫學生邊學邊做臨床技能，以及實習期間是否有遇到需要操作特定臨床技能的機會與病況值得討論與學習的病人。
也正因為牽涉到醫學生能否操作、學習臨床技能的變因太多、醫學生的臨床指導者（包含主治醫師、住院醫師、專科護理師等人）對於醫學教育的重視程度以及認知大相逕庭，導致在多數狀況下，儘管教學部以及臨床教育的規劃者立意良善，醫學生受到的臨床訓練是否完整，仍高度取決於其所在的環境以及接觸到的臨床指導者，未必每個臨床的第一線教學者都能符合教學部或院方的要求，達到預期的教學成效。
當醫學院校以統一的規範訂下醫學生在實習期間必須要練習到的臨床技能種與次數類，醫學生卻受限於外在環境，而未必能達標時，臨床技能的評核中，上下交相賊的造假狀況便屢見不鮮。因此在談及將住院醫師的訓練規範化的同時，是否也同樣需要擔心因為臨床工作的變化性及不確定性，而導致相關評核規範的落實狀況不一，甚至有造假的風險？
在臨床的醫學教育實踐上，儘管CCC的制度化能帶來醫學教育標準的統一並提供各個醫院的專科住院醫師訓練的參考標準，在醫事人員對於臨床教學工作的重要性與認知尚未趨於一致，也僅僅是以應付評鑑的心態在處理醫學教育議題時，再完整、普及的規範也僅僅是讓醫療工作者在繁重的醫療照護工作當中增添無謂的行政流程。在論及如何系統性地規範不同年資住院醫師訓練內容的同時，醫事人員對於醫學教育的思維與想像亦當與時俱進，才不會讓CCC所訂下的規範淪為空談。
3. CCC之後─當代醫學生與未來的醫學教育
現今的醫學教育乃是由數十年前接受醫學訓練的前輩悉心打造，並立志能一改過往醫學教育存在的弊端，提供當代醫學生更完好的臨床訓練。而在CCC的的推行面臨困境之際，我也不禁反思：身為當代醫學生，又期待能打造出怎樣的醫學教育給未來的醫學生？未來的我們，是否有能力克服一線教學者對於醫學教育的認知參差不齊的困境，並一同探討、思考如何能幫助未來的醫學生以更進步的方式進行臨床學習，並且在良好的制度設計下都能夠成為優秀的醫療工作者？
在推廣各種新興的醫學教育方法學以及典範的同時，期待醫學生亦能透過廣泛的倡議，探討現有架構下，臨床教學工作的足與不足、如何能讓更多醫學生獲得紮實的臨床教學以及技能操作機會。臨床醫學教育的倡議與改進從不該是少數制度規畫者的工作，而是真真實實地穿插在醫療工作的每個角落─查房時針對病患個案的CbD、安插在每日晨會當中的教學活動、操作Procedure同時進行的DOPS、在門診持續進行的Mini-CEX，又或是由醫學生主動提問而發起的住診教學。唯有當更多的臨床工作者都對醫學教育的改進與探討感興趣，方能在醫學教育方法論的改進上獲得更廣泛的迴響，也讓未來醫學教育的提倡者與日俱增。
