臺北醫學大學 醫學系四年級
梁峻瑋
TBL─去目的化的實踐
我們是北醫在課程設計上，由PBL跨進TBL的第一屆學生。從「問題」導向的學習轉為以「團隊」為基石，可以明顯感受到對團隊成員間的合作默契要求更高，由此對問題的探索與延伸也能更加廣博。
過去PBL，針對單一主題的討論多分上下兩半。前半僅揭示教案中病人主訴、病情，但對診斷結果按下不表，因此此處討論多圍繞可能的疾病診斷。在提出多種可能的診斷結果之後，各組會將問題拆分細項，交由組員做為回家作業進行資料之搜索。下次課程再各自發表查找之結果，全組並歸結出單一最可能之診斷，最終發下教案進行診療結果之揭示。然而，如此的進行模式可能衍生多種問題。首先，PBL在此彷彿完全成為一項破解最終診斷的任務—由於找尋最終診斷是如此迫切且顯見，討論無不以此為依歸。我們於是太過在意診斷之結果，而忽略由病史、主訴接連至診斷之過程。許多疾病之病理機轉，與其他疾病之連結，或由疾病彼此交互而延伸之相關內容，便在這樣的討論中付之闕如。其次，將問題拆分細項交給組員各自查找，組員多熟稔於自身的資料，卻無心於其他組員的內容。臨床的問題打散後，卻難以再由討論或其他引導方式重建脈絡，如此便不利於全組之整合。而將問題拆分細項也容易使組員忽略問題之全貌，我們或許對各自的細項相當專精，但臨床上遇到病人，如何有步驟地問診、鑑別診斷，整體的架構仍缺乏系統性的指引。整體而言，PBL太過以診斷為目的導向，且很大程度仍停留在「個人戰」的階段，團隊合作的精神未能充分發揮。而缺乏整體脈絡的指引，也容易落入見樹不見林的窘境。
跨足進入TBL，通過課前與課後測驗的方式，確保同學已對主題內容有大略的理解，並且分兩階段對測驗題目進行解析。前一階段由同學進行討論，在不翻書、不上網查找資料的情形下，試圖經由邏輯找出問題的答案。此過程答案的對錯尚屬次要，真正重要的是解題的邏輯與過程。如此能很大程度彌補過去PBL中，太過目的導向的問題。後一階段由授課老師以講演之方式，對測驗問題進行解答，務求同學能對主題有更深徹的理解。其後的課程安排並不急於進入臨床教案，而是由授課老師給予中心主題，並進行心智圖的繪畫。此過程給予我們極大的自由度，容許我們進行大範圍的聯想，運用邏輯推理，歸結出一套層次井然的診斷流程。如此在PBL當中急切求知最終診斷的心態便能被抹除，問題亦不再被拆分細瑣，團隊成員間的組織統合便更顯重要。在TBL的最後階段，我們才真正拿到臨床教案，此處教案不再是為求取診斷的目的而存在，而是提供我們進行驗證和比對。在我們畫出一張診斷流程圖之後，我們是否真能拿著這張圖，應用於真實的臨床病人，教案在此提供非常好的模擬，並提供我們進一步的思索。而在此之中，各組建構屬於自身的流程圖，也使我們能清晰地理解整體的脈絡，不致因糾結於細項而從中迷失。
整體而言，TBL相比於PBL，除團隊協作佔有更高的比重，我認為最重要的革新在於「去目的化」。TBL拋棄了「找到診斷即任務達成」這樣的暗示和前提，讓我們能真正著眼於「建構診斷模式」的過程，強化過程也有助於我們認識疾病的全貌，並以更具系統的方式進行切入。重視過程勝過結果是如此重要，因為求取一項最終診斷只適用於單一教案，但推敲並推理整體的診斷流程才是真正帶得走的能力，並讓我們一輩子受用。
TBL設計做出多項變革，將醫學教育帶往更好的方向，其間仍有值得改進之處。譬如課前測驗結束之後，由授課教師對測驗問題進行解答。能否在切入問題之前，先將與題目或主題有關之概念進行統合敘述，讓我們能先見樹林再分述於各測驗題目，整體的概念或可更加明晰。
TBL已指引出一條道路，期盼由TBL起始之去目的化能最在醫學教育的其他部分開花結果，使功利的心態自醫學生心中淡出，不在為了「結果」和「目的」讀書，而是能真正懷抱熱情，為了見證與探索人體的奧秘、生命的大美，享受於讀書的過程，並由此感到知足。
