臺北醫學大學 醫學系六年級
王韻筑
臺北醫學大學醫學系 醫學教育暨人文學科
吳建志主任
能力形成研討會與實作坊紀實 ― 一個更有溫度的評核模式
臺灣的醫學教育制度近年來持續變動著,不論是PGY制度的建立與修正,抑或是醫學系七年制轉變為六年制。2019年10月第一屆台灣勝任能力導向醫學教育週講座與工作坊分別於中國醫藥大學附設醫院、國泰醫院、與臺北醫學大學附設醫院,活動主題圍繞著臨床能力委員會Clinical Competency Committees (CCC),主要聚焦於住院醫師訓練制度,講座中多位講者提出切合現實又呼應主題的觀察,或為互相勉勵,或為自我揶揄,皆值得細細反思。
現行的評核方式易憑印象打分數,缺乏客觀指標,而臨床勝任能力委員會希望推動的是藉由milestone或是EPA來進行成效評估,但台灣目前的醫學教學環境無法直接套用美國現行的CCC組織架構,若是強行套用,恐怕只是換湯不換藥,使得執行上更為混亂,徒增困擾。格外需要注意的是,無論是目前的考核方式,或是當日CCC所討論的勝任能力評核,並沒有任何一種方式能夠適用於所有地方,就算同樣採納勝任能力評核,在一些微小之處都是需要因地制宜進行微調的。與目前現有的評核方式相比較,勝任能力導向醫學教育(Competence-based Medical Education, CBME)認為學員是服務的對象,需因材施教並為每一個個體量身打造,採取長時間的關注與互動,應避免單次單點不連貫式的教學,以確認學員的專業能力與臨床授權是否相符,而能夠確保病人安全並提升臨床照護品質。
上午的講座中也提到幾點當前須面對的問題,其一是指導醫師打了90分但卻不信任學員的問題,這個現象在clerk訓練中已十分常見,多數學員在學習過程中若沒有太怪異的表現,通常不會拿到太低的成績,但因為缺乏客觀考核指標,或是未能落實執行考核,導致指導醫師對學員缺乏足夠觀察,而導致不足之處被模糊化,無法詳細分辨誰是誰的情況下,學員經常拿到不太差的成績,卻無法真正具備臨床能力,也無法得到指導醫師的信任。其二是以經靜脈體液補充的IV drip與fluid challenge做為比喻:IV drip指的是平常就穩定地、少量地補充水分,以維持身體所需;fluid challenge則是在危急狀況下,亦即身體極度缺乏水分或血液時,在短時間內將大量的水分快速地輸注到身體內。以一位clerk而言,最害怕的也正是這種平時不教學,報告時才把學生電翻的教學方式,誡之慎之。一位講者開玩笑地說,這種低頻率的單日講座與fluid challenge高度相像,現場許多臨床醫療人員也會心一笑。
下午的工作坊依照醫師科別大致分類,針對各學會的milestone設置進行適當性討論與案例演練,此時神經外科醫師認為自家的milestone描述過於模糊,每個人的解讀易有落差;但隔壁桌的麻醉科醫師卻表示他們手上的milestone雖然也是以相似的方式描述,卻能心照不宣、快速地取得共識;內科醫師則提出,有時可能會遇到住院醫師不願意做,而無法進行評估的情況;另外各階段的指標定義是否清楚?是否可行?都是需要更多討論才能得知的。過程中,各科醫師的討論多是圍繞著指標的量化與定義化等等,企圖達成客觀易懂的描述。
在案例演練之中則是非常強調技能學習流程:先由指導醫師教學,住院醫師理解之後進行模具演練,確認沒問題之後實際應用於臨床情境,熟悉後方可進行評核。偏向於方法學的應用與討論,許多客觀指標譬如:有沒有上過課?有沒有在模具上進行模擬操作?有沒有考試評核?都可以納入使用,也提到可藉由錄音錄影,或是住院醫師互評的方式,來進行檢討與修正。
除了制度方面,在心理層面也是相當注重,這是整天的活動之中,是最被認同的部分。在情緒倦怠的情況下,不僅僅是學習狀況會受影響,臨床照護品質也會打折,但勝任能力導向醫學教育「並不是要找出問題學生,而是要讓每個學生都能進步」,有別於以往,此處提出對於個人特質與個體差異的重視,也希望能藉由指導醫師的觀察,更早期發現並預防倦怠的發生。
急診醫師在閒聊之餘也進行交流,他們分享到當前在科部當中推動CCC遇到的問題,譬如單位中孤掌難鳴,而其他同事無心於建置新的評核方式;另外事前準備繁多,評核項目增加卻缺乏討論,往往是一個人從頭包到尾,自己找出需討論事項後要自己想出解決方案,再引導其他人附議,建立共識方面顯得有待加強,但目前也只能暫時以妥協的方式逐步推動。
一整天的活動下來,可以看見一個更好的醫學訓練藍圖,看見許多為了這個藍圖努力的師長們,但改變多是令人痛苦的,也沒有一蹴可幾的捷徑,期待在陣痛期過後都能往更理想的方向發展。