由近側發展理論談可信賴專業活動

中山醫學大學附設醫院醫教部教師成長中心主任/急診醫學部主治醫師、中山醫學大學醫學系講師
黃昭硯

由近側發展理論談可信賴專業活動

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  勝任能力導向醫學教育（Competency based Medical Education, CBME）是當代醫學教育改革中的重要概念，培養核心能力及重視成果是兩大特色。學員不僅需要掌握學科知識，展現出合宜的態度及具體的技能，更要在臨床實務中運用於病人照護。CBME的理念突顯了學員的學習應該是一個全面的發展過程，包括知識、技能和態度的全方位提升，且聚焦於提升臨床工作中的品質提升。

  在CBME的實踐中，可信賴專業活動（Entrustable Professional Activities, EPAs）為一個具體的工具，最早由Olle ten Cate教授提出，它被定義為一項專業活動的框架，即當學員達到足夠的勝任水平時，能夠被信任而放心地獨立執行的醫療行為。EPAs聚焦於實際的工作任務，強調學員在特定情境下展現的專業能力，通過EPAs的引入，CBME的理念更具體化，使得醫學教育更加貼近實際執業需求，並強調實踐能力的培養。在EPAs的概念中，學員被賦予一系列的專業任務，這些任務要求學員能夠獨立執行，而教育者則根據學員的表現進行評估。這樣的評估方式不僅關注學員的單一能力，更強調學員在實際工作中的整體表現。

  EPAs的特色在於根據學員所需監督的等級來評定其勝任能力，由此反映了教師對學員的信賴程度，及對於病人照護品質中的風險承擔。針對EPAs進行評量時，評量的尺度即為信賴的程度，以監督的等級表示。從等級一到等級五，分別表示了學員從僅可觀察到可獨立操作的進展。通常我們可以針對初學者給予更細緻的監督分級。例如，「直接監督」（Level 2）可以進一步劃分為Level 2a，即「教師在旁邊步驟引導完成」和Level 2b，即「教師進行監督並在需要時提供幫助」。在「間接監督」（Level 3）的分類下，則有Level 3a「教師事後逐一檢查」、Level 3b「教師事後關鍵點檢查」以及Level 3c「必要時可聯繫教師進行事後確認」。Level 4 則意味著學員能獨立完成任務，通常被視為訓練階段的轉折點。至於Level 5，則代表學員已具備教學能力。透過信賴等級的評定，也可成為受訓學員在臨床工作時監督等級的參考，確保在學員參與度逐漸增加的同時，教師與同仁能清晰了解學員的授權監督狀態，保障病人照護品質。

表一：信賴等級分級

1	不允許執行EPA，僅可觀摩
2	在直接監督下允許執行EPA
	a	教師在旁邊步驟引導完成
	b	教師進行監督並在需要時提供幫助
3	在間接監督下允許執行EPA
	a	教師事後逐一檢查
	b	教師事後關鍵點檢查
	c	必要時可聯繫教師進行事後確認
4	允許獨立執行EPA
5	可指導他人執行EPA

  鷹架學習理論（Scaffolding Theory）和近側學習區域理論（Zone of Proximal Development, ZPD）都是教育心理學中非常重要的概念，主要由俄國心理學家列夫·維谷斯基（Lev Vygotsky）提出。近側學習區域是指學習者當時無法獨立完成，但在指導幫助下能夠達成的任務範圍，認為學習應該發生在學習者能力範圍的邊界上。通過適當的支持和指導，學習者可以發展出原本無法獨立達到的勝任能力。理論中提到三個主要的認知發展層次：

  已實現發展區域：這是學習者目前獨立操作時可以達到的能力發展水平。在這一階段，學習者可以自己完成任務而不需要外部的幫助。若以EPA程度來說，可為等級四或等級五。

  近側學習區域：這個區域描述的是學習者在教師指導下能夠達成但目前獨自無法完成的更高難度的任務。這是介於學習者已實現發展和他們目前無法達到之間的區域。以EPA程度來說為等級二或等級三，透過適當的監督與指導，學習者在輔助下可完成的難度。

  學習者做不到區域：這是學習者在目前階段即使有幫助也無法達到的能力程度。這些任務過於困難，超出了學習者目前的學習範圍。以EPA程度來說為等級一，學員僅可在旁觀察，超過學員勝任能力太多的臨床專業任務，不僅讓學生在學習上受挫也可能造成病人傷害。

  鷹架學習是基於ZPD的一種教學策略，旨在為學習者提供必要的支持及適當的監督，以幫助他們達成那些獨立時無法完成的專業任務。這種支持可以是提示、示範、指導思考的問題等形式。隨著學習者能力的提高，教師逐漸減少支持及監督，讓學習者逐步獨立完成任務，這一過程稱為“鷹架的撤除”。根據這些階段，教育者可以評估學習者的當前能力並確定如何提供適當的鷹架支持。理想的教學情境是挑戰學習者的近側學習區域，逐步擴展他們的已實現發展區域，並最終使他們達到原本落於學習者做不到區域的任務。通过這種方法，學習者的勝任能力將不斷提高。教師應視學生的評量結果，搭建個別化的鷹架，幫助學員在近側區學習，並擴大其可獨立執行之範圍。

  總結來說，教師需評估學員能力及專業任務失敗之風險，在學員近側學習區（EPA 等級二與三）給予適當指導與監督，以平衡病人照護品質與學員學習需求。