中山醫學大學附設醫院OSCE中心/內視鏡中心主任、中山醫學大學醫學系副教授
汪奇志
OBE與OSCE的困境與突破—一個臨床教師的觀點
前言
關於Objective Structured Clinical Examination, OSCE，在那個炎炎夏日，充滿蟬鳴的夏天，一個忙碌的下午門診接到了醫教部副院長的電話，吩咐了一個重大的任務，在那之前我對於醫療教育其實是缺乏全面的觀點，雖然當時我是醫學生票選的中山附醫年度最佳教學醫師的常客、曾經待過一般醫學師資培育中心、有OSCE國考考官資格、會出PGY OSCE的考題，也曾經有考題入選過國家OSCE國考，但是我其實一直以來只是按部就班完成長官交辦的業務，並沒有真正深刻的醫學教育上的體悟！
那年適逢中山醫學大學附設醫院的OSCE中心搬遷，新的OSCE中心移至中山醫學大學新揭幕的誠愛樓十樓，在當時的田雨生副院長帶領下，由附近的中心級OSCE中心的參訪、中心內部空間設計到細部設備設計，我們完成了中區數一數二的OSCE中心建置，並於同年通過了國家考場評鑑，但是那一年也遇到了當屆學生的國考OSCE通過率表現不佳的挑戰，所以在田副院長的帶領下，開始了OSCE的模擬考試、落後學生及特殊考題的輔導任務…。
直到了幾年後，我對於Outcome Based Education (OBE)，的醫學教育理念開始有所接觸，也了解到六年制醫學系醫學生畢業基本能力之臨床技能評估標準的80項要求的內容，深刻的體會到這個體制給予了過去這些年的“老”醫學生們（包含我在內），很大的幫助。在過去，常常在學校的時候對於未來的認知是一知半解，對於自己需要具備什麼樣的能力是非常萌懂，很多人的啟蒙都是進入實、見習才開始的，又甚至有些醫學生可能真的被啟蒙是當了住院醫師以後的事了…，我覺得在階段意義上OBE的模式在那個年代讓台灣醫學教育往前，提早拓寬了醫學生的視野，也給予了老師們比較有依據的教學方向，有著卓著的貢獻。
然而，這一切在矇矇懂懂的那1-2年對於我的意義，轉變成了要提升中山醫學大學醫學生的OSCE國考通過率的一種另類的Outcome Based Education，在這些關懷成績弱勢族群的種種教導下，我們醫學院學生的成績也開出了美麗的花朵，這些不可能的任務所造就的豐功偉業應該要歸屬於當時眼光正確、勇於擘劃的田雨生副院長，以及背後十分支持我們的醫學院、校長官。
但是在這巨大成功的背後，我個人隱約感受到我臨床上遇到的醫學生與PGY處理病人的整體實力，好像反而背道而馳，在這樣的背景下我在OSCE中心用了我們次專科發表論文的一些方式做了OSCE成績教育分數上的一些簡易的分析…
OSCE的謎題
我們將民國111年留在中山附設醫院國家考場考試的68位考生的OSCE國考總成績和學生六上總平均分數、OSCE課程出席次數、平日技能練習出席次數、國考前最後一個月的技能練習出席次數、國考前最後一次模擬考(12站)總分以及國考前最後一次模擬考(12站) 加權後總分來做關連性統計，企圖找出影響國考OSCE最重要的影響因素，結果發現無論是在單變項分析還是多變項分析中，有達到p<0.05顯著統計差異的項目是學生的六上總平均分數，其中單變項分析可見到β=11.61, p=0.008, 多變項分析中可見到β=12.57, p=0.005(Table and Figure)。最終發現現行OSCE醫學國考的成績，主要與學生醫學系六年級上學期的學期總成績最相關（裡面不包含OSCE為評量的成績項目），雖然多家醫院均有針對國考OSCE的加強複習，但是最終影響學生OSCE考試總成績的還是學生平日累積的實力，雖然證明了我擔心因為OSCE加強訓練而左右了國考取才是杞人憂天。
但是這個研究也還留下了未解的課題，因為不通過的人太少，所以若是評估項目改成國考OSCE的通過與否而非國考OSCE的總分，很有可能OSCE課程的出席次數及考前一個月的技能練習出席次數就會變得至關重要。
OBE的困境
最近一次的模擬OSCE測驗中，標準化病人題型當中，病情解釋及臨床處理的考題中考了一題很有水準的急性膽石性胰臟炎合併急性膽管炎的題目，我很震驚的發現，傳統考題的黃疸的辨別診斷和其實醫學系四年級就上過完整課程的急性胰臟炎，考題項目也不外乎解釋胰臟炎的可能原因、這個病人的病理機轉、嚴重程度的判斷模式、使用較新的Tokyo guideline 2018[1]的膽管炎的診斷標準，同時在胰臟炎的可能併發症和嚴重程度評估採用了國際間最常使用的organ failure based evaluation (modified Atlanta scoring system)[2]而非國內常考的Ranson criteria，結果學生出乎意料的中位數得分約略是7-8/22分的慘況。舉例而論，六年制醫學系醫學生畢業基本能力之臨床技能評估標準當中的影像學判讀中，基礎電腦斷層影像判讀 (Interpret a CT image)的技能需要達到level IV的地步，但是判斷急性胰臟炎的電腦斷層嚴重分級Balthazar score[3]到底能不能算是基礎判讀呢？諸如此類的問題其實不在少數。
我們難得的在加強訓練時必須招集當屆全部的醫學生來上這堂課，剛好這是我的本業的部分，所以我進行了非常互動式的OSCE的考題解析，非常意外的，我發現單考胰臟炎或膽管炎學生的反應都還算正確，但是當變成了其實我生活上每週都看得到的常見且簡單的實際病患狀況(混合的臨床判讀狀況)，我們的學生手忙腳亂，他們單調且只有focused medical knowledge or focused medical training的短處使他們捉襟見軸，這使我這些年覺得學生考試成績的表現與真實臨床表現有很大的gap的恐懼感更實體化了。
OBE可能的突破點
當我們都在談論新的可信任專業活動時 (Entrustable Professional Activities, EPAs)[4]，我深深的覺得或許可以成為當前的OBE的教育盲點的解方，比如前面的題目，我們可以把它命名為膽石性事件的處理EPA的評估與教育方式，讓我們可以更細分類醫學生在處理各種專業性事件的時候提供他們的詳細能力範圍，在我粗淺的理解下覺得似乎找到了一個合理且可以預見的解方，不過也同時留下了更多未解的難題，比如太多需要細分的EPA能力範疇，導致教師們無法有這麼多的時間來一一教導或者花這麼多的時間來做細項評核;另外，評核成績不良會不會實際影響醫學生畢業或考照的限制，若與醫學生實際在意的outcome無關，效果可能也會打點折扣。
結語
在我們追尋如此多的五光十射、令人眼花撩亂的醫學教育的教學方法的同時，我們是否忽略了一個重要的事實，其實學生自我學習的動力強弱是否才是他們最終能否學好的最關鍵因素，我們可以透過教學手段幫助學生取得更好的學習成效、考試成績與國家考試通過率，但是終究無法保證他們會成為下個世代優秀的醫者！
多年以來各個醫學領域的大師，絕大多數並非來自醫學系畢業時的書卷獎得主，在行醫路上，其實成就最終還是荀子古語『真積力久則入』，僅此，與在醫學教育的路上奮戰的夥伴共勉之。
Reference
- Gomi, H., et al., Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018. 25(1): p. 3-16.
- Sarr, M.G., 2012 revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Pol Arch Med Wewn, 2013. 123(3): p. 118-24.
- Klar, E., et al., Isovolemic hemodi物lution with dextran 60 as treatment of pancreatic ischemia in acute pancreatitis. Clinical practicability of an experimental concept. Ann Surg, 1993. 217(4): p. 369-74.
- ten Cate, O., Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ, 2005. 39(12): p. 1176-7.