中山醫學大學醫學系副教授、中山醫學大學附設醫院一般內科專責醫師
王威傑
台灣醫學教育的演變
作為一名一般內科的教師，每到八月份我都感到一絲不安。因為這是新一批住院醫師（PGY）將進入醫院的時候。這些新醫師由醫學生轉變為正式醫師，必然會經歷適應期。近年來，最明顯的變化之一是從七年制醫學系轉變為六年制。理論上，他們的學習過程應該是相同的，只是將原本的七年制名稱改為PGY1，第一年住院醫師變成PGY2而已。然而，實際的病人照顧能力卻有所不同。究竟問題出在哪裡？這些課程都經過細心設計和安排，但為何仍存在這種差異？
從教師或課程設計者的角度來看，現今的課程都是以美國ACGME的課綱為基礎設計的。除了著重於病人照顧(patient care)和醫學知識(medical knowledge)外，還考慮了如何加強人際關係和溝通技巧，專業素養以及工作學習與成長。為了確保學習品質，每個學習階段都設有相關的學習護照和評核工具。為了克服缺乏實際經驗的問題，設計了許多模擬技能操作的課程。甚至在國考前，也加入了OSCE考試以確保學生具備足夠的臨床能力。從教師的角度來看，這種課程設計幾乎已經達到了毫無缺失的程度。那麼，為什麼在實際臨床工作中仍然會面臨極大的落差呢？
現今的六年制醫學系中，原則上五年級和六年級的學生都稱為醫學生。然而，一旦進入臨床學習階段，醫學生仍然習慣以觀察和見習的身份參與，雖然他們有很多的實際操作機會，但由於名稱上仍被歸類為見習或實習醫師，實際參與臨床工作的醫學生卻相對較少。在臨床學習中，大多數時間仍然花在聽課上，甚至五年級的學生下午還需返回學校上大堂課。為了應對醫學生的到來，臨床教師需要安排相關的課程來進行教學。儘管聲稱醫學生會進行primary care，但實際上，他們主要學習的內容仍然是文書工作，如撰寫入院病歷(admission note)、progress note記錄等。在實習的臨床工作中，例如處理complain和接病人方面，仍然存在明顯的落差。大多數護理人員也不太會向醫學生求助，更不用說處理一些琐碎的事務，如換藥、簽署同意書、開立醫囑等。然而，一旦他們成為正式的PGY，由於在醫學生時期未培養相應的技能，將面臨極大的挑戰。
回顧過去的七年制醫學系，學生在六年級通常稱為見習醫師（clerk），而在七年級則稱為實習醫師（intern）。在照顧病人的團隊編排中，通常由主治醫師帶領一名住院醫師和一名實習醫師（或專科護理師）。因此，實習醫師的導師不僅限於主治醫師，還包括住院醫師或專科護理師。主治醫師的教學內容往往是討論整個醫療的大方向，鑑別診斷，藥物選擇等等，但是較少涉及細節或小事。因此，這些細節常由住院醫師或專科護理師教導學生。他們會指導學生處理許多臨床業務，照顧病人以及處理瑣碎事務。在臨床上，住院醫師通常樂於指導實習醫師，因為這有助於分擔臨床業務。然而，現在的六年制醫學教育有所不同。畢業後成為PGY1，通常是由主治醫師直接指導一名PGY和一名學生（不再搭配住院醫師或專科護理師）。這種情況下，再也沒有人教導他們處理瑣碎事情。加上先前我們有提到的，他們在醫學生時期是以上課或觀察的角度來醫院學習，因此剛踏入臨床的PGY1將面臨巨大的挑戰和適應困難。
為了彌補這些缺點，我們應該重新審視學習過程中的設計，例如導入EPA或CBME到他們的正式考核中。當然，這是一個龐大的議題，不可能在這裡詳盡討論完畢。目前的考核工具如CBD、mini CEX雖然也可以用來評估這種能力，但實際運用仍有一定差距。我經常聽到他們報告個案時，病史詢問的內容往往更像是為了應付考試，而不是解決患者問題。
在帶醫學生時，我總是鼓勵他們獨立地照顧病人，從接病人、病歷撰寫、報告甚至開立醫囑都要他們自己操作。我也會鼓勵醫學生若需要會診時，自己聯絡會診醫師，在夜間學習時要善加利用機會，因為他們身旁總是有類似保母般的觀察者，可以學習觀察學長姐如何處理complain、開立醫囑、接新病人等技能。當遇到不懂的問題時，一定要盡快查清楚，並不斷地進行反思和回饋。學習護照不應該拖延到最後才寫，應該在遇到問題時立即記錄下來，以促進學習的持續改進和提升。
當我們回顧台灣醫學教育的演變，不難發現其中的挑戰和機遇。這些挑戰不僅是學生和教師的問題，更涉及整個教育體系和醫療環境的發展。我們需要持續地反思和改進，以確保我們的醫學教育能夠與時俱進，培養出更優秀、更全面的醫學專業人才。透過不斷地思考、實踐和反省，我們相信可以克服眼前的困難，為台灣醫學教育的未來開創更加美好的前景。
