如何讓醫學生更順利的在臨床中成長

中山醫學大學醫學系醫學人文學科教師、中山附醫家醫部/教學部主治醫師
黃馨葆

如何讓醫學生更順利的在臨床中成長

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  雖然已經快二十年，到現在我都還能鮮活的記得五年級的時候，開始在內科病房學習第一線照顧病人的雀躍之情。不論是跟病人問病史、印出自己打的病歷、請住院醫師修改自己的醫囑並核章、跟病人解釋檢驗檢查報告、說明治療的方向、跟著病人去作各種檢查與治療。我不喜歡待在小教室，我喜歡待在護理站，觀察病房所有的風吹草動，只要有人去看病人，不論是各級醫師、護理師、社工師、心理師、宗教師，我都會當背後靈立刻跟上。當年的我像海綿一樣的吸收，偷師不同專業人員厲害之處，每天泡在床邊與護理站，也更體會病人每天的經驗與感受。最有儀式性的，莫過於9595了，努力奔跑擠到第一排，就為了幫忙壓胸、幫忙送檢體跑gas、幫忙抽血或on上femoral catheter、幫忙推超音波，事後纏著CR學長姐想搞清楚為什麼病人會突然不預期的CPR。好讓自己以後在那個位置的時候，能夠做好準備。

  說也奇怪，這些鮮活的情感與記憶，竟然不曾褪色。只是我的角色變成了陪著內外科與急重症同事們開家庭會議，帶著醫學生院內走透透看會診的老師了。在行動中，我讓學生們知道如何跟陌生病人建立治療同盟、做好症狀控制、順便檢視一下病人對疾病的理解、心理靈性的擔憂、藥物的開立…有沒有什麼unmet needs是我可以協助的。當身邊有了「源源不絕」的醫學生，這些孩子們閃亮亮的雙眼，總讓我回想起當年那個生澀而熱情的自己。

  有時候，我也會注意到有點退縮，或默默的消失的醫學生。有的還在拿捏自己的形狀，探索親情友情愛情的模樣，有的一階國考還沒通過，有的純粹覺得自己是路障不如好好精進知識。但我是個很老派的人，我還是覺得臨床醫師的戰場，如果不是刀房，就是診間與bedside，總之就是在病人的旁邊。那些喜歡去看病人，能夠得到病人與家屬信賴的醫學生與住院醫師，長大之後幾乎都會成為優秀的主治醫師。所以我教學的核心，不管是我專科領域的安寧緩和醫學，或我很自豪也很愛教的身體診察（PE）與一般醫學，我都喜歡去到病人身邊直球對決。我對學生的期待就是常常去看病人，用行動表達自己的在乎與關懷，當發現臨床上的不足之處，讀起書來才記得牢，也才有深刻的內在動力。

  但是在這個年代，除了病權高張之外，醫學生的害羞也跟以前沒太大的不同。我們當老師的，除了想盡辦法激發學生的好奇心與熱情之外，正式的賦予實習醫學生legitimacy（探視及學習照顧病人的正當性）是非常重要的。記得有次賴其萬教授問我是怎麼讓病人樂於接受醫學生的照顧？我不好意思的回覆說，我很少問病人「請問我可以帶學生來看您嗎？」，我就只是讓病人習慣我身邊永遠有學生。例如我的安寧居家病人只會問說：「這次的學生又換人啦？」這裡不藏私的分享一下我讓醫學生自然融入團隊的小技巧：

1. 查房時讓病人知道我的醫療團隊組成：尤其是新病人，誰是PGY、誰是住院醫師、誰是NP、誰是醫學生都會跟病人及家屬介紹，如果是醫學生常常還得加一句「她/他即將在一年內取得醫師執照」，讓病人覺得這些醫學生並沒有這麼「菜」。其中最核心的是自己一定要對病人很好，取得病人跟家屬的信賴，這樣才能把這個信賴過繼給學生。有機會的時候，還要在病床邊稱讚學生，如果學生有作錯的部分，要去到走廊的時候再講。
2. 讓病人知道我很借重醫學生的能力：我會刻意在病床邊問醫學生，昨晚睡眠如何、早上身體診察有什麼特殊發現。這樣病人就會知道學生一早先來看病人是被主治醫師要求的。如果看會診的時候，我會邊問診或邊開病床邊的PACS螢幕看影像（反正就是裝忙），邊來句「幫我聽一下病人的腸音」、「幫我檢查一下病人的腹部」、「幫我看一下病人的下肢」。等醫學生聽完了，換我順手檢查一下，不但達到確認醫學生檢查結果的目的，病人通常也很滿意（我常常會跟病人自嘲年輕人耳朵比較好，有他們多聽一次我比較放心）。另一個效果是，少數那些白袍口袋裡竟然沒有筆燈跟聽診器的醫學生，頂多兩天後工具就會齊備。
3. 盡可能記住醫學生的名字，就跟以前在陸軍當值星官一樣，這一梯應到幾員醫學生一定要先問清楚，有應到未到的就問其他同學他們是不是去上課啦？做什麼事都盡可能帶上醫學生，不論查房、看會診、去家訪、看門診，我都會去邀請醫學生或請同事call他們。後來敢選修緩和醫學course的醫學生，基本上都會乖乖待在病房。
4. 當醫學生主動去看病人，或出現在護理站，就刻意稱讚表揚這樣的行為（你們這梯好認真喔，都會去bedside看病人耶，老師好感動喔）。連續幾天之後，醫學生待在小教室的時間就會越來越少。但看完病人後，如果遇到不確定的問題，我會帶著學生從書架上一整套內科學教科書或pubmed上找答案。
5. 醫學生來病房兩週，第一週的時候，讓醫學生多練習報病人的病史、生命徵象及檢驗檢查結果。還要多鼓勵醫學生直接去看病人的影像，真正去了解病人的腫瘤分布、腦部拴塞或出血實際的範圍。第二週的時候，就開始考學生病人的用藥種類、藥理機轉與劑量。這樣醫學生進到PGY的時候才不會那麼痛苦。

  看著醫學生在病房兩週後，報起病人的狀況越來越有個樣子，也越來越善用自己的感官，真正去摸摸病人四肢的脈搏與循環，真正去聽、去扣診，也真的能夠聽到肺底部一些細微的囉音，也能夠在我查房之前自己去看看病人，建立關係並努力掌握病人的狀況，誰說當老師的成就感會發生在很久很久以後？當學生有所成長，看著他們報告的自信與眼神的光彩就知道了。我很喜歡一句話：醫師與老師都是最能改變生命的工作。我們在教學醫院工作的醫師是何其有幸，兩者兼而有之。