中山醫學大學附設醫院 醫教部教師成長中心主任
中山醫學大學 醫學系副主任
台灣小兒外科醫學會 秘書長
謝明諭
外科技術教學介入時機與課程開發經驗分享
近年來科技日新月異，新的治療模式、微創治療甚至無創治療也越來越多，但外科手術在醫療體系之中乃是不可或缺之一環。有別於其他專科別，除了需要不斷增強學理之外，外科醫師訓練需要更多時間磨練技術，要長時間的累積才能成就完美。但近年來從事外科醫師的比例卻越來越少，甚至很多大醫院都招不到外科住院醫師，老一輩的外科醫師逐漸凋零，後進新血銜接不上，將會造成嚴重的斷層危機。探究其因，大抵分為三部分：社會體制的問題、科別選擇的暈輪效應以及學生對於自己能力的信心不足。
社會制度方面，自健保開辦以來，絕大部分的手術費用都遠低於世界已開發國家。同時給付的依據僅依照手術項目，外科醫師的技術及經驗，無法反映在手術費用上。除此之外，外科衍生的糾紛更高於其他科，所以很多學生畢業後不會想從事外科醫師的工作。
以往成績好的醫學系學生都以內科、外科、婦產科、小兒科等科別為志業，也只有成績好的同學能順利進到這些科別訓練。但在社會體制變遷下，可以開業的、自費醫美的科別變成熱門科別，四大科於是敬陪末座，甚至有媒體曾報導「成績優秀的學生才進得了皮膚科、復健科、眼科、耳鼻喉科等熱門科，成績不好的才會走外科」，這樣的說法造成的暈輪效應，使得對外科有興趣的學生也可能不會把外科放在第一志願。
在這三個因素中，學生對於自己能力信心不足「我可以嗎？我有外科醫師的天份嗎？我的手夠巧嗎？」卻可能佔絕大部分的影響，而這個因素的主要原因就是在現在的學習模式。
外科訓練大多是學徒制，由主治醫師帶領資深住院醫師，再由資深住院醫師帶領資淺住院醫師以及實習醫學生（clerk）以及一般醫學訓練醫師（PGY）。有別於其他科的工作模式，外科醫師常常要在病房、門診以及手術室等不同的場域工作，其中手術室的時間更是佔了很大一部分。一天的工作可能是：早上六點半開始查房，七點晨會，八點之前進手術室開刀，一直到下午四點左右才出開刀房，然後接著當天第二次查房，運氣好五點可以下班。如果手術延遲或刀數過多，下班時間只會往後延。
由於臨床工作繁忙，住院醫師處理醫療工作、進行外科手術以及自我學習已經沒有太多時間，沒辦法特意安排課程一步一步教，手術過程也沒辦法逐項詳細解說，所以還沒「入門」的實習醫學生、一般醫學訓練醫師大多只能自行摸索，加上在學校期間沒有特定的課程教導手術原理以及手術技巧，這些學員不用說學到什麼技術了，連在一旁實習觀看手術都不見得看得懂。於是大部分在外科學習的學員頂多只能學到基本的縫合技術以及基本的傷口照顧，連止血技術都不見得能學到，更不用說實際執刀了。學員缺乏了自我探索的過程，在外科的學習挫敗感淹沒了可能對這個科的興趣。或者因為學習無方而漸漸失去信心，將來自然不會選擇外科當作專科訓練的選項。
在多年帶學生臨床實見習的經驗中發現上面的狀況，於是我放慢速度，開始一步一步解說手術過程。發現幾乎六成的實見習醫師學生、PGY對於外科開始感興趣，甚至主動上網搜尋相關手術，比較同一種手術在不同醫師之間的差異。雖然這樣比較累，原本二十分鐘的手術可能要兩倍以上的時間才能完成，但看到越來越多的學員因此對外科感興趣，一切都值得了。甚至兩成的學員原本要走復健科、家醫科、皮膚科，在實習完之後改變志願走外科了。這讓我瞭解到：只要讓學員夠看得懂、學得到，就會產生學習的動力。
「學習的過程，最困難的是從零到一的階段，也就是入門。一旦入門，從一到二、二到三的成長就只需要時間來經驗累積。」
之後一段時間，我負責門診手術的支援，並開始要求PGY學員在外科結束前要獨立完成五台門診手術，不論是簡單的皮膚腫瘤切除或是脂肪瘤切除都可以。剛來外科的學員，我會一對一教導基本的手術技能，然後在不危害病人的前提下讓他們獨立完成手術，再回饋手術過程。這樣的學習成效非常顯著，我帶過的PGY幾乎一半以上都從事外科系的科別。這讓我更堅信讓學員實際參與，有助於探索自己的性向，知道自己將來要走的路。
用上面的教學模式的確可以有效讓學員探索自己的性向，是否喜歡外科這個工作，但畢竟只靠我一個人的力量是有限的。如前面所提，外科醫師的工作是很繁忙的，原本想要將這樣的教學方法推廣給其他外科醫師，讓更多學生受益，但因為臨床工作實在太多，有些醫師甚至連睡覺都快沒時間了，自然就不可能用這樣的教學模式。加上前兩年開始住院醫師納入勞基法，有工時保障，就更不可能讓原本一小時可以完成的工作為了教學而花兩小時。所以我開始思考：是否有更好的教學模式可以克服這樣的問題，讓學員掌握基本手術技能，產生自我學習的動機與能力？為了解決這樣的問題，讓在校的醫學生提早接觸外科手術技術，一方面初步探索自己對於外科技術的興趣，另一方面讓他們具備外科學習的基礎，能夠看得懂手術過程，具備自我學習的能力，將來在臨床上才能迅速進入狀況，增加學習效能。
在課程繁忙的醫學系課綱之中，一、二年級的學生課業相對較輕鬆，能有時間練習外科手術技術，而大部分低年級的學生也希望能快點學到醫學技術，學習的動機強。加上年輕，學習技能更有效率，所以我選擇了醫學系二年級當作課程開發的起點。民國107年度第一學期，我在醫學系開始「基礎手術教學」這門課程。
課程進行方式採用磨課師與實際課堂同時進行，同學必須準備一套手術器械，以便在家自我練習。我將基本手術技巧拆解成十六堂課，期中考、期末考進行綜合評量（競賽）。這十六堂課都拍成教學影片，讓學生在上課前先觀看影片，甚至可以自行練習。上課當天再講解一次、並且當面示範，然後學生自己操作，課程最後三十分鐘我會出任務題，讓同學「比賽」看誰先完成，當作隨堂考分數。課堂表現不滿意的同學，可以在課後上傳在家拍攝的操作影片，修正評分。
第一年的課程總共有42人修課，因為是選修課，學生組成有醫學系、護理系、牙醫系、物理治療學習、復健系等學生。有趣的是到後半學期，學生越來越多，我點人頭甚至點到52個學生。隔年開課，修課學生達到了65位學生，雖然主要學是組成仍然醫學系居多，但其他科系的學生也很多。到了第三次開課，修課學生已經來到104位，而且一律都是醫學系二年級、三年級的學生，其他科系的學生已經選不到這門課了。在這三年的教學中，課程每年都翻新，因為是自己拍片、剪片，礙於設備以及自己的拍片技術，影片幾乎每年都必須重拍一大半。同時自己也研發了手術練習模具，繪製3D圖檔再使用3D印表機印出來，讓學生有越來越好的學習體驗。
曾經擔心太早讓學生接觸這樣的課程，會不會對基礎醫學學習沒有幫助，然後到實習的時候也忘得差不多了。結果是我多慮了，大二下學期剛好是接觸解剖課的時候，大三有也許多實驗課，許多老師驚訝這幾年的學生技術相當純熟，對學習技術上也非常主動，教起來很有成就感。第一屆修課的同學在去年進入臨床實習，醫院會幫同學舉辦縫合營，用半天的時間教學生縫合及綁線的技術。當年有修課的同學在課程中大多能教導其他同學，課程評量成績也顯著高於未修課的同學。這證實了技術類的學習，就跟騎腳踏車一樣，一但學會，久未接觸或許生疏，但一下就能找回感覺，不會白費。
讓學員看得懂，具有一定的技術基礎，可以有效增加學員的學習動機、學習成效與成就感，同時給予自己一個探索性向的機會，對於培養外科人才具有相當重要的意義。外科工作繁忙，無法有效複製一對一的教學模式。在醫學系低年級就開「基礎手術技術」課程的經驗中，修課人數逐年增加，教學成效顯著的結果，可見學生對於學習外科技術的渴求，不是先前沒興趣，只是求教無門而已。將外科技術從小扎根，等到他們進到臨床實習就能看到學習成效，對於更長遠的培養外科優秀人才的目標也更近一步。
圖1：模擬包皮環切手術，使用3D列印的模具配合手套當作包皮，進行切割與縫合。
圖2：橘子模擬手術，任務：在橘子上挖一個十元硬幣大小的洞，拿出每一瓣橘子，而且不能破掉。