中山醫學大學附設醫院 醫教部教師成長中心主任
中山醫學大學 醫學系副主任
台灣小兒外科醫學會 秘書長
謝明諭
跨專業/跨領域團隊合作教育的反思
最近因為要開發醫材的緣故,跟某大學工學院的教授有密切的合作,在閒聊之中問了一個疑惑多年的問題:機械系、電機系、電子系到底有什麼差別?不愧是知名大學的教授,舉了個淺顯易懂的例子。
他說:「如果我們要製作一台自動販賣機,投入硬幣後,經過一定的軌道、機關,不需使用電力就可以讓硬幣分別掉入該掉入的硬幣槽,這整個機械結構的設計,就是機械系的任務。感應硬幣掉入後統計投入的金額,在顧客按下產品鍵之後計算並找錢,這是電子系的任務。驅動電機馬達或機械手臂,將產品正確送出,這個部分的設計則是電機系的任務。」天啊,要製作一台販賣機竟然要三個不同的科系通力合作才能完成!難怪在這個分科精細的高等教育體系,需要跨專業/跨領域團隊合作教育(Inter-professional education, IPE),讓大家通力合作才能完成複雜的任務。(關於那台販賣機,還沒算到美觀設計、商品陳列邏輯、市場調查等專業)
醫療是高度專業化、高度分化的執業環境,曾經有一位喜歡手工機械錶的老師說過:醫療系統中,要靠不同專業、領域的合作,才能讓病患恢復健康,如同機械錶裡面的眾多齒輪、發條相互合作方能達到精準報時的結果。於是近幾年來醫學教育開始注重IPE教育模式,用以解決日漸複雜的醫病需求,將來自不同專業背景的醫療專業人員結合再一起,以提供身、心、靈最高的照護品質。同時,跨專業/跨領域團隊照護(Inter-professional practice, IPP)還可以改進不同照護單位間的合作、協調、溝通。同時可建立共同目標、分享彼此資訊與資源、協調決策與行動、增進團隊成員的溝通、增加彼此之間的同理心、認同感。
目前大家普遍應用的教學方式主要是案例討論、團體討論,將不同專業領域的學員整合成學習小組,藉由案例教學影片、實作影像回放、團隊型臨床技能測驗(GOSCE, Group Objective Structure Exam)等教學模式,進行團隊之間的磨合與默契形成。其教學的四大要素可用4C來表示:共同目標(Common goals)、合作共享(Collaboration)、決策行動協調(Coordination)以及團隊成員溝通(Communication)。不只在知識、技能層面,更注重態度與默契的培養。針對個案的學習的啟動也可分為四個步驟:察覺整體照護的需求(Sense the need)、啟動跨領域合作團隊(Initiate and activate the team)、以病人為中心的目標設定(Patient-centered)、團隊溝通與照護策略(Teamwork)(簡稱SIP TEA啟動模式)。
在臨床工作實務中,常被用來類比IPE/IPP教育模式的理念是團隊資源管理(Team resource management, TRM),都是強調團隊合作的醫療照護模式,但其實這兩者強調的點還是有本質上的不同。如果以打籃球為例,IPE與IPP比較像是「如何整合球隊中不同特質、專長的球員一起打贏比賽」、「如何幫隊友神助攻」,而TRM比較像是「如何避免人因錯誤」、「避免豬隊友毀了比賽」。當然,兩者之間有著很大的交集,但個人認為IPE或IPP在尺度上範圍更大,而TRM的理念僅佔其中一部分。
雖然IPE/IPP是現代醫療很重要的元素,但實際教學執行上卻遇到一些困難。首先是這些IPE課程應該在哪個年級、找哪些科系的學生一起來上課?醫學系當然是重要的一環,但修業年限及課程規劃的差異導致經驗值不在同一個平面的學生該如何整合上課?以同樣四年級的學生來說,醫學系的學生根本還沒看到臨床病人,而護理系的學生早就在醫院打滾兩年以上,討論案例容易各說各話、產生衝突,經驗值的不同很難將學生整合在一起。同時,學員的專業度還不夠,又如何進行「跨專業」的整合教育呢?
在回答這個問題之前,我們先思考一個本質的問題:醫學教育的目的是什麼?大家應該都能同意,醫學教育的目的在培養學生具備稱職的能力,適應現有醫療環境,具備自我成長能力,並開創醫療進步的未來。從上面的定義來看,教育的第一步應該奠基於現有的醫療模式之下。也就是說,想要培養學生跨專業/跨領域的能力(IPE),就應該在臨床上廣泛推行跨專業/跨領域的職業模式(IPP),然後在學生進臨床學習時耳濡目染,用隱藏式課程(Hidden curriculum)的方式讓學生自然而然掌握IPP的理念及能力。
所以,IPE就是什麼都不教了,讓學生自己體會嗎?其實也不是,我們可以先把IPE的內容分為基本技巧以及實際應用兩部分。基本技巧包含前面提到IPE的一些基本理念及技巧,或者前面提到的一些TRM的技巧,在學生進臨床實習的時候介紹這些內容。再藉由臨床實見習中參與醫療系統的運作,在不斷的練習與反思中,將其基本精神內化成自身的一部分。換句話說,學習的場域應該放在醫療現場的實習與見習之中。
舉例來說:醫學生在臨床實習之初,最常接觸的就是護理人員,而學習如何跟護理人員互動也就成為醫師成長之路的第一步。在這重要的第一步,身為老師的住院醫師、主治醫師對待護理人員的態度就影響著學生將來的態度。老師跟病人的互動,是否能以病患需求為中心,為了病患利益的最大化,與其他團隊合作,學生看在眼裡就是他們學習的典範(Role model)。與其他不同科的醫師一起討問病患治療的聯合討論會(Combine meeting),也是IPP很好的實踐場域。病患痊癒後出院,該如何與營養師、復健師、護理師溝通出院衛教以及延伸治療計畫,也是實踐與教學的好時機。
所以,IPE教學必須是由上而下,從健全現有IPP照護模式著手。當學生進入到臨床後,真正接觸臨床IPP照護模式,並參與其中、上行下效,才是實踐IPE的最好方法。畢竟,在學校學了一堆技巧,但實際進醫院學習卻發現沒人在做,這樣的教學就會流於形式、表面,失去它重要的教育目的。
其實執行IPE的重點並不在「創造」出什麼獨立的教學課程,而是在現有的醫療模式中,辨識出IPP模式,然後創造學生學習的「需求」即可。以交班/簡述病患狀況的能力為例,這是在TRM中強調的技巧,也是IPP中的基本能力。老師其實只需要學生每天依照SBAR模式(Situation, background, assessment, recommendation)簡報他自己照顧的病患狀況,學生為了滿足老師的要求,在每天的簡報之中自然而然就養成這樣的能力。想要培養學生與其他醫師溝通的能力,就要求他們負責會診的聯繫工作。想要培養學生與護理人員的溝通能力,就要求他們記住護理人員的名字。想要培養學生與其他職類的溝通能力,就讓他們協調病患檢查排程、送病患去做檢查。只要奠基於現有的IPP模式下,對學生創造學習的需求,陪學生反思整個過程,就是IPE的最佳學習模式。
再回到一開始販賣機的故事,醫療職業複雜程度遠高於製作販賣機,IPE/IPP絕對是必要的。但傳統理工科在畢業之前,除了社團、聯誼之外,不太有機會與其他科系的學生合作,所以在學時的IPE/IPE有其必要性。而醫學系的教育與其他科系最大的不同在於漫長的養成,以及長時間在原本就高度分工合作的職業場域(醫院)中成長茁壯。在醫療需求越來越高、專業分工越來越精細的現在,IPE/IPP模式是主流也是未來,也是六大核心能力中「制度下學習」的重點。學生在進入醫療體系前,僅需要專注在自己的專業訓練,好好強化自己的專業。在現有的實見習制度、PGY、住院醫師訓練中,老師協助其融入健全的IPP制度下耳濡目染,自然可養成跨專業/跨領域的團隊合作照護能力。