慈濟大學醫學系
花蓮慈濟醫院功能神經外科
陳新源主任
畢業前醫學教育在COVID-19疫情下的變與不變
2019年新型冠狀病毒(COVID-19)疫情肆虐至今，對全球的醫學教育有了史無前例的影響。在Pubmed搜尋2020年至今的論文，我們可以找出至少2000篇相關的論文。其中包括基礎課程、實驗課程及臨床實習等，因應封城、隔離等措施而做出的改變，及對教、學雙方的影響。疫情下，有兩個議題是值得深思與探討的：其一為科技導入的學習方法。其二為教育目的的省思。
(一)科技導入的學習方法
線上遠距教、學，甚或考試，在一夕之間成為大家的日常。視訊硬、軟體在全球性的需求下，也助長了5G通訊及8K畫質的跳躍發展。而在聽到、看到之餘，大家更希望能身歷其境，去彌補無法面對面的遺憾，也因此促成了虛擬實境(VR、AR及MR等)的發展。
遠距健康照護(telehealth)及遠距醫療(telemedicine)體系，在疫情期間成了全球運動，也讓醫護間的經驗得以在感染無虞下流傳，挽救了無數的生命。美國聯邦政府及各州政府因應疫情，也鬆綁對遠距視訊醫療行為的規範。但在此之前，推行不易。就大如美國，也僅有約15%用在醫、病或醫療專業間之聯繫。這裡牽扯到相當多的議題，如：照護內容該包括哪些(諮詢、診斷及治療)、照護品質如何、如何記錄、如何取得知情同意、隱私權、資訊安全、責任歸屬、倫理及法律等議題。遠距視訊，對醫病雙方來說，是新的角色扮演。要如何應用資訊科技做到即時照護又能符合實證醫學的精神與照護品質，在方興未艾的現在，是我們需要正視的議題[1, 2]。
A.慈濟醫學系之應變
疫情下，全球臨床醫療受到相當大的衝擊，行政體系做出了快速的應變。畢業前醫學教育也同樣如此。
自2020年疫情之初始，慈濟醫學系雖處於台灣東部，受到的衝擊較為緩和，但同樣依疫情指揮中心、教育部及校方之規範與全國醫學系工作小組共識下，在課程安排上做了滾動式的調整。
低年級(大一~大四)的通識、人文及基礎醫學課程依視訊進行，較沒有問題。如問題導向(PBL)的小組討論，也能在視訊中得到充分的討論。但是，部分實驗課程如病理、生理、生化等，礙於三級警戒下的政策，36人以上的實做課程得延後或改成視訊進行。唯一例外的是大三的大體解剖學，在學科老師的堅持並符合防疫的標準下，學校同意如實進行。
大五、大六高年級的臨床課程確實受到了比較多的影響。進入三級警戒後，我們即依全國醫學系工作小組的共識，以不移動為原則，暫停跨院、跨體系的見、實習。但是臨床的實習課仍然維持進行。雖然大家訂出了「學生在實習期間所穿戴之個人防護裝備，應比照同單位之臨床指導教師與住院醫師，不安排到風險單位實習等」來鼓勵臨床學習不間斷，仍然有許多科別之晨會、討論會改以視訊或暫停進行，加上臨床收治病人量的降載，也在同學的回饋中反應出臨床學習的成效下降了將近四成，尤其是內、兒科。不過，幸好三級警戒發生在學期末，期間不長，對同學的衝擊較大是在初始的1~2個月。
B.他山之石
台灣全民抗疫有成，各級學校全面線上課程的時間也相對能及時縮短。但是居安思危，歐美各國仍然嚴峻，他山之石，可以攻錯。
就視訊學習的品質來看，課程設計上需要反覆驗證以確保知識傳遞與意見溝通能有最佳成效[3]。英國一篇在2020年間做的全國性不分年級的醫學生調查中發現(2721 responders from 42190 eligible students of 40 registered UK medical school)，多數的學生覺得視訊的好處是上課具彈性(flexibility)，也有近六成覺得可以有機會經由視訊軟體的留言板(chat box)得到互動。而主要的學習障礙是環境(如家庭)造成的分心及網路連線不穩定。當然，多數的學生還是希望能上實體課(face-to-face)[4]。
美國紐約大學在疫情嚴峻期間，針對臨床實習生設計一個即時互動遠距健康照護體驗課程(real-time interactive telehealth experience, RITE)分別是在內科、急診、婦產科及身心醫學科，各4週。學習內容包括：病情病史詢問，如住、出院前後、COVID-19隔離期間等，病人及照顧者之衛教，如醫療常識與藥物諮詢等。當然課程也包括視訊教學(didactic activities)及學習回饋與評量等。這個課程對因疫情而需隔離，暫時無法直接接觸病人的實習醫學生來說，確實提供了另一個安全卻又可行的選項。學生也普遍給了3.33~4.67分滿意度的學習成效回饋(滿分5)[5]。 此外，花蓮或屬偏鄉(rural)，澳洲一項針對派往鄉村實習的醫學生研究或許可供參考。在COVID-19蔓延時，他們發現，就遠距健康照護(telehealth)對臨床學習的影響來看，透過視訊的遠距健康照護固然有其限制，如無法做理學檢查及詢問較隱私的問題等，但確有輔助實體醫療之可能，也許未來應列入低年級的課程中。視訊軟、硬體相關科技的應用及醫病間的溝通，不只學生要學習，臨床的老師也是如此。就算沒有COVID-19，他們也覺得邊遠地區的醫師(臨床老師)在包含視訊遠距的醫療整合中也應扮演重要的角色。不過，這些都需要行政體系的持續介入與支持，如提供足夠的資源，與基礎應用課程等[6]。
不過，實習醫學生在臨床輪訓時，最常見的陰影是得不到臨床老師應有的注意與回饋。也許是因為忙碌，但更有可能是沒有經驗或缺少訓練。建立一個臨床老師能活潑、即時、有效率的回饋機制訓練課程，進而將學生帶出學習陰影，在疫情下得兼顧實體與線上教學的現在，更顯得迫切與重要[7]。
(二)醫學教育的省思
相較於一般學生，醫學生在這場疫情中所承受的心理壓力是更嚴重的Bandyopadhyay [8]。看到臨床業務的爆量，老師們顧病不暇，甚或染病，又如何照顧到見、實習醫學生？尤有甚者，在歐美一些國家，醫療瀕臨潰堤，人員不足之時，畢業班學生甚至被當做正規人員，快速通關，證照發下，直接上場[9-11]。但在沒有充分的準備下莽撞上場，對學生或醫療體系可能都會造成傷害[12]。當然，應變方法固然需要預先備好，而我們也確實在痛苦中學習成長。但我們也不禁要回頭想一想：「當一場屬於你的戰爭來臨時，姑不論能否擊退敵人，你要做何選擇？勇敢站上去，還是…」
疫情固然可怕，惶惶的人心尤其需要安定力量的及早介入。一場百年一見的疫情，讓我們重新思考醫學教育也許需要做一些結構上的調整。是的，能變、該變的可以是方法、工具與環境。但是，不會變也不能變的是內涵與本質。教育的目的是要把不會的教會，不懂的搞懂。最高深的也應該是最平凡的。而醫學教育應該不僅止於此。面對這最壞的時代，我們也有著最好的學習機會，讓我們能有機會去經歷這些無法想像的苦難。醫學生未來的樣子，就是你我的樣子。在國際疫情依然嚴峻的現在，讓我們再唸一次我們曾經說過的誓詞「我鄭重地保證將奉獻一切為人類服務…」。痛苦會過去，快樂留下來。願大家都有足夠的勇氣與力量來面對這場疫情及未來的挑戰。
參考文獻
