慈濟大學醫學系五年級
邴若曦同學
慈濟大學醫學系
花蓮慈濟醫院小兒部、教學部
朱紹盈醫師
床邊教學的後設認知
在花蓮慈濟醫院,心臟內科對於實習醫學生來說,是蟬連數年來票選最佳教學的科別。在同學們的回饋中都會提到,心臟內科的老師在進行心音以及心臟超音波教學時,都是”手把手”教學,會一步步帶著學生在床邊實際聽診及指導理學檢查該如何執行,就算離開內科後還印象深刻。同學們的好評不斷,使我在進入心臟內科實習前,對於自己在這兩個禮拜中的成長相當期待。
在實際輪訓後,回想在心臟內科的教學活動,令我記憶猶新的是其中一堂,老師先在討論室中和我們討論在病房最常見到的三種心臟疾病以及治療方向,再帶著我們到病房聽異常心音以及做心臟理學檢查。老師每一項理學檢查都會先示範一次,再帶著我們、看著我們做一次,糾正我們的錯誤。最後,大家會回到討論室,由學生總結剛剛理學檢查及聽診看到了什麼、聽到了什麼;老師再提點我們剛剛漏掉的部分進行補充。
William Osler 認為” Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.”(Osler, 1919)。對於醫學生來說,最困難的不外乎是將書本上所學的知識與病患的病徵做連結;而每次的住診教學就是個相當好的機會能夠將這兩者串聯在一起。但這其中需要有明確的教學目標以及教師、學生、病患三方的合作,才能使學習得已完整。
心臟內科住診教學採用的是BEDSIDE模式,是以”學生–老師–病患”三方為架構的床邊教學模式。
”B” 為briefing, 在踏入病房前,學生需要了解這次教學目標,了解病患基本資訊和進入病房後的腳色分配,避免進入病房後手忙腳亂;病患的部分則是需要徵求其同意。
”E”為expectation,臨床教師需要解釋進入病房後應該要觀察、學習到的重點,以及為什麼這次的學習是重要的。
”D”為demonstration,在進入病房後,就是學生發揮的時候;由學生為病患進行問診及理學檢查,老師盡量不進行干預,只在必要時進行示範。學生結束後,由老師示範如何和病患互動、問診應該要問到的問題。
“S”為specific feedback,當床邊教學結束,回到討論室後,由老師回饋學生剛剛的表現。哪裡做的很好,哪裡是還需要加強的部分,馬上進行分析,印象會更為深刻。
”I”為inclusion of microskills,利用回饋技巧,讓學生先發表意見,老師再用開放式的問句來引導學生的思考邏輯,並且鼓勵學生舉出實際證據,例如:你覺得病患發生了什麼事? 有什麼證據可以支持你的假說?你覺得還需要哪方面的資訊來驗證?,並教導一般原則,提點對於這個病患的疾病學生應該要知道的問題,最後強調學生做對的地方,強化正向回饋,以及提出缺點和改正方案。
“D”為debriefing,為床邊教學後的問答時間,可以在病房中,由病患或學生可以提出問題來討論,以及由學生總結這次教學看到了什麼? 學到了什麼?
“E”為effective feedback,由老師利用”三明治回饋法”給予學生回饋。先提出學生做對的地方給予鼓勵,中間提出可以改善之處,最後再以正面評價勉勵學生。另一個”E”為education, 在整個討論的過程中,會有無法當下解決的問題,可以列為學習目標,有待下次進行討論;老師也可以指點學生可以去翻閱哪些書籍或是網站,使自己學習更加有效率。
在BEDSIDE住診教學模式中,老師一邊示範一邊講解,並讓我們在病患身上練習自己不熟悉的理學檢查,使我對學習到的知識印象更為深刻。例如,在一位90歲阿嬤身上,我第一次體驗到嚴重心臟衰竭會出現的左心及右心上舉,以及實際聽診到主動脈瓣狹窄的收縮期心雜音並會輻射至兩邊頸動脈;也透過問診得知此疾病常見症狀;看過老師示範教學後,也了解自己需要彌補之處。這些抽象的知識在病患身上變得生動許多,讓自己能夠將死板的知識及病人表徵做連結,下次遇到時也能馬上聯想到過去的經驗。
總結以上的床邊教學,可以分為事前準備、接觸病患以及事後回饋三個步驟。第一,事前準備。包含老師、學生及病患三方對於這次教學目標的了解。第二,接觸病患。學生從與病患互動過程中學習,並觀察老師的示範與教學。第三,事後回饋。學生分享學習收穫,老師給予意見與反饋;最後,反思從這次教學中得到的經驗,開始下一次床邊教學的事前準備。經過實際經驗及自我省思兩個階段的結合,可將床邊教學的學習成果最大化。
引自Experience and explanation cycles, Cox K. (1993), Med J, 158(7), 493-495.
學到了新的知識後進行理解消化,反思學習過程中遇到的錯誤、分析原因後,再有意識地利用在下一次學習上,監控自己的學習歷程,甚至調整自己的步調與學習目標,這樣的過程稱為”後設認知”。身為醫學生的我,累積了許多後設認知經驗。例如:在一次案例報告過程中花了大量時間在雜亂的病例中蒐集資料導致最後準備時間不充足,上台報告得七零八落。經過那次慘痛教訓,反思後覺得自己花了許多時間卻只顧著把每一筆病患實驗室數據記錄下來放到簡報中,並沒有思考數據的意義,及做各項檢查的目的,對於疾病沒有一個整體概念。了解了自己的盲點後,在下次準備案例報告時,我就會先問自己有多少時間能完成他?在收集病患資料時同時思考為甚麼要開這項檢查?預期會有什麼結果?再去查相對應的資訊。簡報的排版有沒有更好的方式可以呈現,讓大家能一目了然?經過這一系列思考後,報告準備起來輕鬆許多,也對報告的疾病有更深層的認識。回頭省思自己後,掌握自己的學習狀況,遇到問題時馬上進行微調,確保自己越來越進步。
參考文獻