高雄醫學大學附設中和紀念醫院
劉信良醫師
透過CLEIMS(續浸式臨床模擬學習)看到的危機與轉機
澳洲Griffith大學的Gary Rogers教授在十年前，因為看到從醫學生要成為新手醫師時，會對自己的準備不足而感到壓力，尤其是在處方開立/急救/困難溝通情境等，於是開創了一個創新的教學活動Clinical Learning through Extended Immersion in Medical Simulation （CLEIMS）（中譯：續浸式臨床醫學模擬學習），用模擬病人的方式，透過連續的教案(從急診或門診的情境，到收住院的治療或狀況變化，到出院的準備或是病情惡化)，讓醫學生沉浸在情境之中，發覺當前情境下自己的能力還有一個鴻溝(curiosity gap)，而能提高動機，甚至在後續的研究發現提升學習的效果能達九個月以上！
透過在Griffith大學任職的曾廣志老師居中牽線，在2019年由高醫鐘育志校長與澳洲Griffith大學簽立MOU (Memorandum of Understanding合作備忘錄)，開始籌備高醫版的CLEIMS。在2019年8月，高醫組成籌備小組，到澳洲親身參與五天完整的CLEIMS，我有幸成為其中的一員。回來經過師資培訓及準備之後，在同年9月開始第一梯的高醫版CLEIMS。在2019及2020年總共舉辦了五個梯次，共153人次參加，更加上了營養師PGY、護理系、藥學系、呼吸治療系、社工系的學生及臨床教師參與跨職類學習活動。內容訂出內科、外科、婦產科、兒科、老人醫學、急診科六個站別、共兩天的教案。學生會沉浸在擬真、連續性的臨床教案，模擬病人的情境會隨著時間有所變化，甚至會有病況危急或家屬的狀況發生，各站也有老師會適時引導學生完成任務，但主角還是學生。讓學生實際認知自己當下知識和技能跟臨床課題的鴻溝差距，以提供強烈又富自發性的動機。內容包含壞消息告知、醫病共享決策、兒童虐待、開立處方、病人安全、模擬假人急救、各臨床科常見疾病等等，在其中一個下午還會有跨職類的參與。除了被指定的臨床任務之外，學生也要完成活動後的反思寫作。累積經驗後，也在2021年成為正式課程讓學生可以學習，但也帶出了一些問題及反思，更多是努力的方向。我希望能拋磚引玉，分享個人經驗，也藉此機會感謝一路以來支持的同事及長官們！
情感教育的危機與機會
醫學教育對於知識及技能著墨甚多，但針對情感的學習十分缺乏，學生連自身的情緒狀態都無法察覺，也沒有對於生活或醫院中的經驗進行反思檢討，那當病人或家屬有情緒時，說要同理家屬更是不可能，反而自己的情緒也無法控制，導致小事化大，醫病溝通產生負向的循環。
然而，溝通或同理等情感教育的養成絕非一朝一夕就可達成，需要長時間的累積，更重要的是從照顧病人中的體悟。但因為COVID-19疫情影響，學生實作的機會減少，甚至跟同儕的接觸也受限制，相信這對人文的養成更為不 利。
兩天的活動真的能夠解決這個問題嗎？我想答案一定是否定的，但希望藉些機會，打開一扇窗，希望學生能去填補自己的curiosity gap，並在接下來的執醫生涯可以持續反思，從經驗中學習。
然而，在近期的活動中，發現一個有趣的情形，雖然我們強調情感的學習，給予學生衝擊性的情境，但學生的初步反應，仍是自己的知識需要加強，而不是情感學習需精進，這也許是因為學生的先備知識還不夠時，給予新穎或多元的教學法，反而增加他們的負荷。也許經過活動後的反思有助於經驗的重新連結，但如何降低知識焦慮並提升情感學習是接下來的挑戰。
團隊合作的危機與機會
學生習慣單打獨鬥，尤其是進入了醫院，個人報告/作業，團體合作漸漸不被重視，因此在活動中強迫輪流擔任領導者分配工作，對學生是很大的挑戰，但隨著一站站的反省、修正，很明顯地在最後一天的團隊動力(溝通/情境監控/病人中心等等)都有進步，這點也呼應了下一點的急救部分！
急救教育的危機與機會(聯委會vs AHA)
現行醫院的急救教育有兩套系統，聯委會以及美國AHA，聯委會的訓練及考核較著重專業性，重點是個人的決策，內容較著重講授，可能較多臨床知識，但整組練習或個人練習的機會較少；而AHA從訓練開始就一直是整個團隊一起訓練，輪流扮演壓胸/呼吸道/給藥/記錄/領導的角色，雖講授內容不多，但多了很多實作機會。學生在經歷整組的急救之後，會發現急救不只是領導者，而是一個團體合作，會發覺團隊合作/Team Resource Management的重要性。但也與前面所述先備知識的不足有關，若是學生沒參加ACLS的訓練就來急救，當然漏洞百出，基本流程就要補強了，團隊合作根本沒機會提到。所以建議這種半總結式的活動，需注意學生的先備知識。
模擬病人的危機與機會
整個活動的重點在擬真，在提供夠真的情境讓學生體驗，但我們找的演員多是從之前參加國考OSCE訓練的標準病人裡找自願者，他們接受的是標準台詞，說話內容要被學生特定的話語所觸發，甚至不會打斷學生，或是一定要主動提醒一些重點，這與現實遇到的病人相差甚遠。雖然一再跟找來的演員說沒有固定稿子/台詞，希望能真實反應(如不高興就直接罵出來/不舒服就表達之類的)，但還是很難脫離之前的框架。建議可以慢慢建立CLEIMS專屬的演員庫，不致於跟OSCE互相干擾。
人文師資的危機與機會
其實有實際到過澳洲Griffith University現場取經的老師不過六位，但不可能由這六位一直擔任各站的導師/評分，一定要透過師資培訓/甄選來招募，但老師們除了科別/背景不同，也沒有受到標準化的溝通/反思等等的人文化訓練，雖然重點是讓學生體驗教案，但老師的引導還是很重要。好在經過兩年的磨合，留下來的老師們經過相互觀摩學習，以及師資溝通/反思工作坊，越來越有共識，在引導新進師資時也會手把手的傳授經驗及認證。
各站老師要找到醫師真的不容易，因為新成立的活動/課程，不管是講師費/認證的獎勵制度都還沒建立周全，所以很難找到有意願的醫師，只能靠原本的老師私底下找熟識有熱忱的同伴。但若廣發教師認證或薪資，也會吸引到志不在此的老師們，而師資認證及訓練就更顯重要。
成為正式課程的危機與機會
變成正式課程後，原本擔心學生會因為不想影響成績而不選課，結果第一年的選課還是滿招！除了感謝前兩年建立的口碑之外，也有著成為課程的壓力和期許。
身為醫學教育的初心者，真的很感恩長官及同仁的支持，能有幸促成這麼有意義的課程，但富不過三代也是這個課程的危機，也逼我們更有制度更有效去運用資源，比學生更認真地經營這門課程，為了更多學生受益，更為了自己未來的身體健康努力！！
