高雄醫學大學附設中和紀念醫院實習醫學生
黃馨誼同學
擬真訓練之於臨床學習──一位醫學生的見解
重症模擬
在內科重症病房見習時，有堂重症的擬真學習。利用高級電子假人，身上裝有模擬心音、呼吸音的設備，並且假人還會說話，栩栩如生、幾可亂真。床邊設有生理監視器以及氧氣給予系統，完全仿真加護病房裡的配備，並且以一個因為喘而來到急診的案例為起手式，讓我們從頭開始下臨床處置。而老師再根據處置，回饋我們病人的回應以及改變病人的生理監控數值。從一開始病人血氧飽和度低，我們給予氧氣、周邊靜脈留置、上生理監控，再進行重點式病史詢問及理學檢查。從老師口中得到病人是癮君子且真的從病人身上聽到喇叭模擬出來的兩側呼吸音伴隨囉音，懷疑可能是慢性阻塞性肺病急性惡化。給予低流速鼻導管氧氣及吸入性藥物後，血氧穩定；接著vital sign改變，病人狀況不穩定，出現血壓低、心跳快、意識改變。緊接著進入插管步驟，老師先請同學示範操作，再從我們的步驟中，挑出舉凡：雙手扣面罩時的姿勢可由C形改成較省力的手掌施力方式、放入喉頭鏡時要由側邊滑入一步步地壓住舌頭並往後至vallecula位置，確定舌根被挑起，不要將舌頭往後推使其阻塞住呼吸道等可以再改善之處。經過處置病人穩定後，又再出現單側呼吸消失和血行動力學改變，並進入張力性氣胸的細針減壓流程。此外還示範氣胸在超音波上Barcode sign及缺少B-line的表現，以及後續判讀動脈血氧分析、血液常規檢查、X-ray等。過程就如同接觸真的病人一樣，僅僅少了面對真實病人的那分緊張和壓迫感，並能從中得到即時的反饋，了解在什麼樣的情況下應該想到開什麼檢查、做什麼PE(Physical Examination)、開什麼樣的經驗性抗生素等，過程讓人熱血沸騰。
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產科模擬
輪訓到婦產科學習OSCE(Objective Structured Clinical Examination)時，主治醫師請較有經驗的clerk2扮演標準病人，模擬產婦陣痛來到診間，讓我們評估不同情境下（如:落紅、破水、不規則陣痛等）是否需要收治住院待產。住院後，根據Bishop score實際去內診模型，藉由子宮頸厚薄及軟硬、打開大小、胎頭位置等來評估子宮頸成熟情況。並且老師拿出不同成熟度的子宮頸模型，讓我們對於Bishop score中一些較主觀的項目（如:子宮頸厚薄及軟硬質地），有更清晰的認知。接著裝上胎兒心跳監視器(cardiotocograph, CTG)，藉由心跳變異以及伴隨宮縮的心跳減速，評估是否有胎兒窘迫的狀況。並且透過CTG波形圖，評估胎兒心跳減速屬於三種減速模式中的何項，並給予相應處置。以及學習遇到特殊情境，如何發照會及照會單上需要的資訊等等。
呼吸道處置及門診模擬
麻醉科Airway management課程，老師從輔助呼吸道開始講起，將器具一一呈現在我們面前，實際示範口咽呼吸道和鼻咽呼吸道的使用方法，以及放置的訣竅和手法及適用時機等，例如：口咽呼吸道必須先反向放入至咽後壁後才能180度反轉，避免將舌頭推入更導致呼吸道阻塞，沒有完全昏迷的病人較適合使用鼻咽呼吸道，以免口咽呼吸道引起強烈舌咽反射等。接著再進一步到進階呼吸道，並將Laryngeal mask airway、Combitube、Equipment of onelungventilation一一陳列，並教導我們哪一面該抹潤滑液等細節。再由一位同學示範給另一位同學，讓我們交互點出對方的不足，充分體現醫學教育中“See one, do one, teach one”的精神。疼痛科教學門診，讓我們有直接面對真實病人的機會。由老師精心挑選病況較穩定的慢性疼痛病人，讓我們藉由詳細問診和理學檢查，探索病人可能的鑑別診斷以及安排後續檢查。完成後再由老師看診，以此對照我們的想法是否和老師的答案相符，過程相當有趣，讓人腎上腺素狂飆。為維持專業形象，不能像平常學習時在病人面前翻查資料，因此必須在短時間內腦力激盪，從腦袋中翻出對應病患疼痛關節必須做的骨科、神經科及一般理學檢查。並且還要面對病人對病情滔滔不決的疑惑，給予適當的回覆及情緒上的安撫，彷彿真的身為一位主治醫師。接著再由主治醫師進行第二次看診時，就像寫題目翻開參考書的詳解一般，答對的題目讓人欣喜，答錯的部分則讓我反思是否我的想法也可成為答案，遺漏之處則讓我如恍然大悟，豁然開朗。
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和臨床連結
在胸腔內科病房學習時，照顧的阿伯因懷疑肺炎住院。在每天到床邊觀察病人和做理學檢查時，意外發現阿伯上胸部皮下觸感有所不同，似乎有氣體因碰觸而產生啵啵的聲響。該側呼吸音聽起來也較為減弱，因此聯想到在重症模擬課程所學。推了台超音波進行檢查，也看到疑似氣胸的表現，因此在隨後住院醫師安排的x光影像中證實了我的猜想。要是沒有模擬課程的經歷，沒有看到超音波下典型的表現作為映證，我可能也不會輕易向住院醫師提出我的臆測。
結語
從電子假人、標準病人再到真實病人，醫院精心提供了我們進入臨床作醫療處置前的各項模擬訓練，盡量使我們有能獨當一面的能力後，再來實際操作在病人身上，減低我們可能對病人造成的傷害。讓我想起在高雄長庚外放時，教學會議室外斗大的一句話：醫學教育是昂貴的，但現在不做，將來必定會為此付出代價。“To err is human”但如何使錯誤盡量發生在練習當中，擬真訓練是個很好的緩衝。從醫學生的角度，擬真訓練填補了從傳統課堂中習得的知識技能和臨床照護病人之間的鴻溝。用情境模擬的訓練方式做為中間的連結，讓我們在保障病人安全的前提下，也有高品質的學習效能，提升我們的自信心，讓我們將來因應臨床情境時，更能處變不驚、應對自如。