高雄醫學大學實習醫學生
柯冠瑜同學
穿進病人的鞋子
進醫院以來，老師和學長們常常勸告我們，不要成天窩在討論室讀書，而要走到病房裡面直接與病人面對面溝通；以病人為師，真正去照顧病人而獲得的知識才會記得久…...。諸如此類的建議，相信許多同學已經聽不只一遍了。儘管如此，我覺得十分受用；而且我認為，當我們真正的走出病房，才看得到一些知識以外的東西，例如溫馨的慶祝出院、向醫師不斷道謝終於康復恢復精神的病患。但還是有像是一直威脅要告醫院的病人女兒、要求醫生聽他們指揮的家屬等等的狀況。
這些插曲看似荒謬，卻是未來我們在醫院肯定會常常碰上的問題。而這些問題的解答，在小麻(麻州總醫院內科學手冊，在醫學生中因為人手一本塞在白袍的口袋，俗稱小麻)或First choice(醫學生國考用書)都不會寫，甚至連老師都不能給我們明確的答案。唯有自己慢慢觀察，才能找到一個最適合自己的答案。
而像我們這些才剛進醫院兩個月左右的菜鳥，要說在醫院碰上什麼重大倫理議題，還真是難如登天。就算是真的碰上了什麼倫理事件，也只是些雞毛蒜皮的小事，拙於見人。儘管如此，在我目前一年多的實習期間，還是有一件事讓我想分享。它也許不是件和生死有關、重如泰山的倫理議題，卻是有關醫病溝通、直接與病人接觸發生的一個事件，且聽我娓娓道來。
這個故事發生在我在心臟內科見習的時候，我的Primary care(醫學生在實習時，老師會分配一位病人給學生作為主要照顧與學習的對象)是一名二十三歲男性的病人。來急診時，主訴是胸悶和頭痛。在心臟內科的主要診斷是高血壓，且經過二十四小時動態血壓監測後，發現有夜間高血壓的情形。夜間高血壓對於心肌梗塞和中風的風險都會顯著的上升，而且患者現在才二十三歲。對於那麼年輕就患有高血壓而且有危險因子的年輕人來說，醫師建議不要單純只用吃藥控制，而會希望可以動手術來直接將高血壓根治，對預後也會比較好。況且如果要這樣吃藥一輩子，對病人也會是較重的負擔。
手術名稱叫腎臟交感神經阻斷術，以前只能用在頑固型高血壓的病人，但現在已經放寬標準，只要病人有意願，幾乎所有患有高血壓的病人都可以適用這個手術。這種手術和心導管手術、心臟電燒手術很類似，必須在心導管室內，用顯影劑、X光影像導引，將特製的電燒導管，從鼠蹊部皮膚穿刺股動脈，經腹主動脈進入腎動脈主幹及分枝，體外機器傳遞射頻能量到導管頭，產生高溫沿著血管壁燒灼，以阻斷交感神經的活化。整個手術大約只要一個小時，也沒有什麼副作用與併發症。但此項手術費用不便宜，光是具有射頻燒灼功能的導管特材就要十四到十八萬，加上技術費，可能就要二十萬左右。對於經濟上比較辛苦的人來說，會是一個大負擔。
那一天，我和老師討論過這病人是否適合手術後，老師讓我練習和病人溝通，直接請我去詢問這位病人是否願意接受這項手術。老師之前已經有向病人提過這項手術的相關資訊，因此病人已經對這項手術有大概的認識。經過詢問後，我知道了這位病人最關心的是費用方面的問題，他問我如果不動手術，是否對身體會有很大的影響；如果不動手術只吃藥，副作用是否會長期影響身體。我解釋完這項手術可能的併發症和降血壓藥可能會有的副作用之後，建議病人動手術。我解釋雖然短期來看吃藥花的錢比較少，但長遠來看，動手術是一勞永逸的作法，而且併發症機率很低，病人可以放心；況且吃藥雖然副作用不會太強烈，但長期用藥難免會對身體造成負擔，還要定期回診對於生活也諸多不便。綜合來說，我建議病人動手術是一個明智的選擇。
但病人解釋，他現在還是一名大學生，因為家庭狀況比較特殊，因此他現在是自己一個人在外面租屋，且不會跟家裡拿一分一毫的錢，現在是半工半讀，上課的晚上還要去家樂福打工，而打工的薪水光是支撐他的學費就已經十分勉強了，還要額外支出這筆手術的費用是十分的吃不消，因此他認為現在還是先吃藥控制就好。我為了拉近與他的距離，向他說明我也還是一名學生，並且以我的角度，我會建議他進行手術，長遠來看會是比較好的選擇，而話題就在他說他要再問問看保險業務員此項手術是否有給付後結束。
後來，住院醫師學長告訴我，病人向護理師抱怨，我的話語讓他感覺受傷了，尤其是那句：「我也還是一個學生」讓他感覺到語帶諷刺。我當下非常震驚，因為我沒有這個意思，也沒想到病人的感受會是如此；儘管學長跟我說這位病人本來個性上就比較脆弱，但我還是對他感到很抱歉，也因此有點挫折。那句話原先本意是為了和病人拉近距離，但卻讓病人感到語帶諷刺，那就是一個不成功的醫病溝通案例；況且病人的處境困難，我還一味的鼓勵他接受手術，沒有為他設身處地的著想真正適合他的方法。事後回想起來，我應該站在病人的角度看，而不是站在制高點，只想著我們自己心目中對病人最好的方式，卻忽略了病人的實際處境有其困難之處。表面上是在為病人著想，事實上只是自己的一廂情願。後來這位病人選擇了先定期回門診拿藥，之後等經濟許可之後再進行手術。這對於病人來說，或許才是最符合現實，也是對他最後的解決方法吧。
這次的事件是我第一次感受到醫病溝通的重要性，也是我第一次感受到每個病人都會有各種不同的情況。如果用同樣的方式施行在每個人身上，往往只是「削足適履」，我們的一廂情願，反而會對病人造成負擔。有一句英文片語「stand in one’s shoes」，意思是我們要站在別人的角度思考，就如穿上對方的鞋子一樣，唯有努力去同理對方，才能做出真正對對方好的決定。在做醫病決策時，除了要與病人進行討論、共享決策之外，也要去同理對方的情況。經過這次的事件，我認知到了從醫者同理心的重要性。我期許自己未來能夠「stand in my patient’ s shoes」，穿上我的病人的鞋子，成為一位真正以病人為出發點的醫師。
