臺北醫學大學醫學院醫學系醫學教育暨人文學科
臺北醫學大學醫學院醫學系麻醉學學科暨附設醫院麻醉科
陳建宇
全球化勝任能力評核在地化建置之鑰
窗外的密西根湖正飄著四月白雪，ACGME總部裡坐著36位來自全美各地的住院醫師訓練計畫主持人，包含來自台灣的我，接受總裁Eric Holmboe為期一周的工作坊訓練，系統性地檢視勝任能力評核在臨床場域的具體實作。面對以勝任能力為本醫學教育(competency-based medical education, CBME)的全球濫觴，臺灣醫界該如何面對另一次的典範轉移，並在嘗試導入各類以能力為本的評核指標(如Milestone)與新穎工具(如Entrustable professional activities, EPA)過程中，避免在既有框架下疊床架屋，讓教師與學生都疲於奔命。筆者建議在導入勝任能力評核之過程中，所有政策制定者與推動者都需掌握CBME的三把鑰匙，方能減少不必要的資源浪費、誤解與阻力。
鑰匙一、勝任能力評核必須「適得其用」(fit for purpose)
沒有一種教育理論、架構或評核工具能解決教育現場的所有問題，每項工具皆有其優點與限制。因此，無論是你借用Milestone作為評核指標、採納「臨床勝任能力委員會」(Clinical competency committee, CCC)的評核流程或以EPA來判斷信賴授權，你都必須清楚此一教育介入的目的(purpose)、預期成效與限制。換言之，不要為了評核本身而評核，也不要為了模仿歐美國家而成立CCC一樣的組織架構。所有的醫學教育之創新，都須符合「適得其用」(fit for purpose)之原則，勝任能力評核自然也不例外。符合「適得其用」原則之勝任能力評核工具，必須符合以下三項要旨。第一，評核過程應有助於辨識受訓者之專業發展(professional development)進階，旨在確認受訓學員之臨床授權。第二，辨識受訓者之專業發展進階，旨在為受訓學員「訂作合身」(tailor)之訓練計畫。第三，臨床授權之評核與訂製合身之訓練計畫，旨在提升臨床照護品質與確保病人安全。此三項要旨息息相關，缺一不可，方能使勝任能力評核具備其正當性。
鑰匙二、勝任能力評核旨在聚焦「臨床工作」
勝任能力之指標與其評核，不應該是外掛或附加於(add-on)工作之外的，他必需是崁入(embedded within)或整合於住院醫師之日常臨床工作中。換言之，勝任能力評核也就是以工作為本的評核(work-based assessment)，不會也不應跳脫於工作能力與品質提升之概念外。勝任能力評核倚重臨床現場的直接觀察(direct observation)，也就是評核者的回饋需盡可能根據第一手的資訊，而非在工作外或工作後，另以其他間接資料來加以回饋，回饋的形式強調質性勝於量性、形成性(formative)優於總結性(summative)，且歡迎具有個人特質(idiosyncrasy)的多元回饋，來深化學習者之能力表現。臺灣醫學教育經過去十多年來的蓬勃發展，各類教學理論與工具百家爭鳴，是到了需重新聚焦與簡化的時刻。導入勝任能力評核就是將各類多元評核工具，放在臨床工作表現的脈絡下受檢視，減少與病人照護無關之評核與徒具形式的表單填寫，讓臨床教師的角色不脫鈎於病人照護之外。
鑰匙三、勝任能力評核成敗決戰於「師培訓練」
美國勝任能力評核能在全美超過一萬個住院醫師訓練中心被成功推展，擁有十三萬筆學員之能力評核進程資料1，超過99%以上的執行率，關鍵在於充分尊重各專科醫學會對勝任能力定義的共識過程，也就是在專科內形成「共享心智模式」(shared metal model)。此一模式不僅在母社群(即各醫學會)內被落實，在
子社群(即各訓練中心)裡也是透過CCC來賦權(empower)給教師社群。ACGME成功帶領美國經歷一次重大之教學典範轉移，師資培育絕對佔了關鍵角色。每年超過3500位教師在邁阿密參與年度CBME研討會2，對新任訓練計畫主持人所提供之師培工作坊3，明確要求機構內資深CCC成員擔負指導新進成員之責任4，再再顯示美國CBME的推動並非紙上談兵，乃是以系統性的方式進行師資培育，進行大規模的組織文化再造。此刻，正當我在課程中進行反思的當下，隔壁教室也正坐著一群兒科的專家們，離開工作崗位數日，為專科RRC進行共識討論。看到他們認真投入的態度，讓我深知專業團隊的塑造絕無捷徑，美國的成功也絕非僥倖。
臺灣的醫學教育與專業養成有其良好的根基，然而要面對新紀元勝任能力典範的轉移，若無以上三支鑰匙，無論再多努力，我們看得到的改變將只會是評鑑系統而非組織文化，所能帶來的，也將只是臨床教師與學員的茫然與退縮，而非專業自信與臨床卓越的建立。經過這次的近距離觀察與反思，我的結論有三。第一，擁有高度自發性與自律的專業社群，才有推動勝任能力評核的本錢。第二，推動勝任能力評核的中心不在於創新工具的導入，而在於如何激發使用工具的人。欠缺良好的師資，即或擁有多元的評量，也未必對學員有益。第三，沒有師資培育計畫的CBME不可能成功，臺灣要邁入勝任能力導向的新紀元，當視臨床教師人才為資產，善待他而非踐踏他。共勉之！
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http://www.acgme.org/Meetings-and-Events/Annual-Educational-Conference/Blog/Details/ArticleID/6
3http://www.acgme.org/Meetings-and-Events/Courses-and-Workshops/Workshops