中國醫藥大學附設醫院
劉彥宏醫師
教師心語
本人服務的醫院是一所大學附設醫院,同時也是醫策會評鑑公告之醫學中心級教學醫院。接受訓練的學生包括嗷嗷待哺的實習醫學生、畢業後接受一般醫學訓練的住院醫師以及已經逐漸定型的住院醫師。在醫院裡,這些不同層級、不同身分、不同學習需求的學生,隨處都可見到他們的蹤跡。因為自己就在這家醫院訓練成長,自當上住院醫師起,對於學弟妹們的教學就有一種特別的使命感及責任感。美國現代醫學之父威廉歐斯勒(William Osler)說過: 「習醫沒有書,就像沒有航海圖的航行;但是沒有病人,就等同沒有出海的航行」。(He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.)。如何帶領這群水手,在茫茫醫海中完成每一趟的航行,是身為臨床老師最重要的責任。
本院急診來診數在全國算是名列前茅,幾乎各式各樣的疾病都可見到,這對學生無疑是提供了一個最佳的學習環境。然而,服務量大的急診對於線上教學並不是件易事,往往一個病患只能挑最精華的部分來教,很難像內科病房一樣鉅細靡遺、抽絲剝繭。所以身為一個急診臨床教師,如何帶領學生教學,同時又不會耽誤到對病人及時治療的責任,一直是個巨大的挑戰。我帶領學生到床邊診視病患時,會讓學生思考如何從快速的主訴、病史、理學檢查中,找出病患哪些可能的線索以及診斷,再讓學生思考應透過哪些檢查檢驗來證明所懷疑或欲排除的急症,並教導他們有哪些急救或支持性治療必須先於診斷之前。從這些思辨中,歸納出學生可能的問題所在,教他(她)們一些常見疾病的精華,或是解決他們在臨床思路上的盲點與障礙。這樣點點滴滴教起來已經過了好幾年,許多當年的學生現在都已成為主治醫師,每每在醫院見到他們,都會有一種特別的親切感。有時病人需要會診到以前的學生時,看到他們對我表現出非常誠懇的態度,心裡便感到十分欣慰。
然而,這兩三年來有慢慢感覺到,學生學習風氣正在改變中。不知是醫學界裡瀰漫過多功利主義,還是學生內心被其他負面思考汙染,亦或是學生受到保護主義的影響,我總覺得學生學習的熱情已大不如前。以前教學時學生會很認真地記下老師所說,並積極地去處理病患的不適,或是主動跟老師討論及提出病人的問題。但這幾年已經漸漸感受不到這股氣氛,取而代之的是學生變得較為被動。學生發問變少的原因之一,是習慣在不懂時,狂滑手機尋找答案,反而對老師所說的意興闌珊。智慧手機與資料庫提供大量及時且垂手可得的醫療資訊,正悄悄地改變傳統醫學教育的氛圍與師生的關係。曾跟其他老師提及此事,但多半想法是學生學習本來就應該是自主的,對於這樣的改變並不以為意。我當然也贊同學生學習應該是自主,找到網路中的知識來驗證所面臨的問題更是趨勢,但問題是當學生在裡面前,心裡卻不存在對病患的責任以及重視與老師的互動,這種床邊教學似乎喪失了一些重要的動力。
就教育理論來說,學習分成內在動機及外在動機。簡單來說,外在動機就是學習者獲得獎勵、金錢、懲罰、威脅,迫於現實不得不去學習﹔內在動機就是學習者發自內心的需求,是自我想要成長以及從中獲得樂趣。一般學生來到臨床,成績好壞已經無法引起外在學習動機,學生的學習也不會獲得更多的金錢或懲罰,唯一剩下可以驅動學生的是內在學習動機。而內在學習動機,又跟主動學習有一定的正相關性。只是,該如何誘發這些內在學習動機?相信每位臨床教師都有自己的一套心法。就我個人的看法,就是加重學生對病患的責任感。
記得有一次帶到一個實習醫學生,一開始他對跟診也是興致索然,對於教學內容似乎也有聽沒進。我決定改變方式,讓他做點事,於是帶著他去做腹水抽取術。這時他開始緊張起來,我詳細地講解腹水抽取術的適應症跟禁忌症,並問他哪些原因會引起腹水等等的問題,學生戰戰兢兢地回答我,感覺起來跟剛剛的態度判若兩人。然後,我便親自帶著他執行腹水抽取術。做完之後,該學生還頻頻跑去看病人,一下問問病人感覺如何,一下查看腹水瓶的引流量有多少。我猜,這名學生這天在急診的感覺應該會是獲益匪淺。我不認為是執行腹水抽取術這件事讓學生引起學習動機,而是他了解此時他對病人有一份責任感,當對對病患有所作為時,自然而然就激發他的學習動力。讓學生動手去做,才是刺激他們學習的良方。所以,在急診教學上,給學生任務並讓他們從中獲得成就,並讓他們對病患照護負有部分責任,是臨床教師很重要的一種教學技巧。若在臨床上,僅僅只做到知識的傳授,恐怕師生雙方都會產生挫折感。
我想,醫學教育是一個永續事業。身為臨床教師,必定要以身作則。純粹知識的傳遞,已無法刺激他們的學習動機。想辦法給學生任務或責任,讓他們在操作時感到「動心忍性」,以此「增益其所不能」誘發他們積極學習。此外,應避免灌輸負面消息或是思維給學生,讓學生對於從醫出現悲觀情緒或功利思維。要努力使學生知道,醫師的成就感與價值來自於看到自己照顧的病患病情漸漸好轉,這將是他們從醫路上最好的指引。