中國醫藥大學附設醫院急診部
陳維恭
落實以核心能力為導向的方式
整個醫學教育改革的核心，基本上是建立在以「學習者為中心」的基礎觀念之上。伴隨著科技進步所帶來學習模式的改變，更廣泛自我學習的機制對教育制度所造成的衝擊已無法閃躲。醫學教育目前就同樣遭遇到類似的問題，於是傳統以「時間為導向(time-based)」的訓練或學習，將不可避免地慢慢被「以核心能力為導向(competency-based)」所取代。這對一向走在保守穩健教育政策路線上的教育者或決策者而言，恐怕是件必須及早面對的事。
過去這兩三年，各專科醫學會相信都在摸索推動「以核心能力為導向」概念下，所衍生出來的學習里程碑(milestone)到底是在做什麼？又該怎麼做？甚至有人還不斷質疑到底有沒有用？急診醫學會是率先導入學習里程碑的學會之一，但即便運行幾年下來已經有了一些心得，但內部質疑的聲音卻不比外界少，也從沒有消除過。甚至住院醫師是否因這項新制度的推動而獲得實質的好處，都令人感到憂心與懷疑。在住院醫師納入勞基法的壓力越來越大，且時間上越來越緊迫的情況下，如何善用並調和成人自我學習、以核心能力為導向、以學習者為中心、以及顧及每一個不同專科的訓練特色等等因素，而讓專科訓練制度達到「多贏」的正面效果，恐怕不打破現有以時間為導向的專科訓練制度，將無法解決即將面臨的諸多困境。
所謂打破以時間為導向的專科訓練制度是指，受訓者只要達到專科要求的核心能力，就應授予其具備報考專科醫師的資格，而不再堅持以訓練期程為主的訓練模式。因為，若一方面要求受訓者應以核心能力為重點，但另一方面卻又維持傳統以時間作為報考專科的條件。那麼受訓者很容易就落入消極學習的態度，久而久之恐怕老師也會跟著出現消極教學。最終，「以學習者為中心」及「以核心能力為導向」的真正意義將無法實現。
打破以時間為導向的住院醫師訓練制度至少會有幾個好處，第一、由受訓者自我決定學習方式。在以核心能力為導向的基礎下，所以受訓者都可依據自身的學習狀況，調整學習腳步。舉例來說，如果規定在老師指導下，只要能親自完成十例腹腔鏡膽囊切除術，就可以報考外科專科醫師，那麼受訓者的學習行為一定會發生實質的改變。只要受訓者認為越早取得專科醫師對自身越有利，那麼受訓者一定會想盡辦法完成這項核心能力。相反的，如果受訓者不想那麼快成為專科醫師，也無須勉強，慢慢學習也是一種學習模式。只是訓練制度絕不應該製造一種，只要規定的受訓時間到了即便核心能力不完備，同樣可以考專科的氛圍。第二、受訓者要以核心能力來證明自己的專科能力。現行推動學習里程碑的困難點之一，就是受訓者感受不到除了被師長嘉許或自我肯定外，證明自我能力會有什麼好處。當積極或消極學習無損於結果時，大部分受訓者將選擇消極學習，而那些積極學習者也將慢慢被同化，整個醫療水準一定是越來越走下坡。但只要受訓者每半年或每年都必須在臨床核心能力評核會議(Clinical Competency Committee, 簡稱CCC)提報自身的能力進展，並由多位老師給予客觀評價，才能獲得能力證明時，相信受訓者一定會對核心能力有充分的認知並積極地證明。第三，必須以能傳授核心能力者才能成為老師及訓練機構。醫學教育不能僅要求受訓者改變，老師及訓練機構也要跟著與時俱進。當受訓者被要求以核心能力為基本時，老師或訓練機構，也要同時被要求具備能提供受訓者取得能力的師資或環境。任何不具備提供核心能力的訓練環境，都必須備齊或找到合作機構，否則將無法訓練學生。
要落實這樣的政策，有幾件事必須先突破。第一，衛生福利部要勇於改變現況。因為維持現有專科醫師訓練的格局，已無法激勵受訓者的學習動機與要求訓練機構提升品質，更違背成人學習的趨勢。主管機關一定要有個認知，那就是浪費這群優秀人才的寶貴時間，就是在浪費國家資源。如果不敢下定決心改變，起碼也應開放給各學會自我改變的空間。第二，各專科學會要認真負責地思考所屬專科的核心能力到底是那些？受訓者要達到什麼樣的標準才符合要求？標準高到形同刁難受訓者，將失去對住院醫師鼓勵的作用。但標準過低時，又將危害到訓練品質與病人權益。此外，如何客觀的評核，又該由誰來評核等等，都是專科學會無法逃避的責任。
總之，專業訓練的目的，不外乎要培育出能為社會所用的人才。在此原則下，讓住院醫師盡早獲得核心能力，以便早日投入醫療服務的行列，應是教育者與受訓者共同的期待與目標。而只有在此利益驅使下，受訓者才有明確的學習動力，積極主動地投入學習。若能做到這一點，就可利用成人學習的強大力量，創造一個符合時代潮流的訓練制度。
