張玉喆
跨校性的醫學教育方法分享
臨床技能中心教學
張玉喆
專責教學主治醫師
臨床技能中心主任
林口長庚紀念醫院
簡介
醫療與日俱新，社會對健康照護提供者的能力期待也逐漸增加，臨床技能中心能夠提供健康照護提供者豐富而多元的技能學習與實作之機會，學習者往往能夠從擬真情境教學當中，透過刻意技能練習來做好準備，並將經驗轉化為真實的病人照護能力，這當然需要具備領導能力的臨床教師，在醫學教育理論基礎上有效運用臨床技能中心資源，創造學習機會，並依據學員需求，因材施教，直到其表現達到情境模擬測驗設定之標準。雖然情境模擬訓練有其限制及挑戰，在技能中心的表現也仍無法真正有效預測其臨床能力，但有效運用臨床技能中心，建立模擬教學階梯，完成各級學習者之教學目標，還是能有機會減少醫療不當事件，達成促進病人安全目標。教導高品質臨床技能目的，在於提供更好且符合民眾期待的醫療服務，而專業的臨床技能中心則能夠同時提供健康照護者技能(technical)以及非技能(nontechnical)的學習機會與環境，相關建置也要在學習者需求以及機構經營成本當中維持平衡(1)。2000年Kohn 等學者發表To Err is Human報告明確點出健康照護者之臨床技能如果缺乏標準及訓練，恐怕造成病患安全及機構財務損失是不可避免，也藉此讓我們體會到臨床技能中心及模擬訓練的角色(2)。
臨床技能中心的任務
臨床技能教學活動可以提供健康照護者專業學習，成功與否和相關教學活動是否涵蓋各類臨床能力藍圖以及學員需求，臨床技能之領導與管理是否有效，甚至財務的基礎及來源都息息相關，廣義來說，臨床技能中心的發展有三個重要的面相需要同時發展：
(1) 各式技能教學活動--涵蓋各類臨床能力藍圖
各式技能教學活動當中，林口長庚模擬教學階梯當中包括了各式模擬教學:
模型技能訓練(Task-trainers)，如縫合、氣管插管、CVP置入等技能訓練。
標準化病人(Standardized patient actors)，如OSCE等。
混合模擬(Hybrid simulation, SP-task trainers)，如模具加上SP縫合技能訓練。
高擬真情境模擬(High-fidelity simulation)，如急重症臨床邏輯即能力訓練。
(2) 專業的教學設備與環境—創造臨床擬真情境
專業的教學設備與環境方面，必須提供學習者接近真實臨床之設備與情境，以讓學習者將操作經驗轉化為未來健康照護之能力。因應各式客觀評量之推動，包括高階臨床技能OSCE考試、高擬真情境模擬訓練需求之發展等，本院臨床技中心持續進行軟硬體之擴充，有容納100人之階梯教室，開刀房模擬室，急重症模擬室、多功能討論室，加上清楚的測驗動線設計，其規劃不但符合OSCE國家考場設置標準，平時也提供各專科做為技能訓練測驗場地之用。考場設備也包括中央影音控制室設備，立即掌握全場動態，採用高品質的錄音錄影系統，能以不同角度拍攝診療互動情形，採用雙向影音全螢幕，能傳輸影音與考官控制雙向影像、語音溝通等功能。臨技中心也購置各類專業模型教具，設備涵蓋全院各科訓練需求，如電子聽診器教學模組、成人靜脈注射模型、下肢縫合訓練模型、乳房檢查模型、氣胸模型、前列腺檢查模型、男女導尿模型、鼻胃管訓練透視模型、婦科與產科相關模型、各式嬰兒模型、各式急救訓練模型及模擬病人(SIMMAN)設備…等。提供各級醫事人員、醫學生等紮實的模擬基礎臨床醫療及急重症的訓練。
(3) 專業的技能教師--提供專業經驗
專業的技能教師特徵方面，需包括模擬訓練專業，溝通技巧專業以及具備高度教學熱忱之團隊。臨技中心為有效因應技能訓練需求逐年增加趨勢，透過教學部協助各類專業的技能教師培訓，以有效進行新進人員及各職級學員職前技能訓練及臨床能力評核，積極培訓西醫OSCE考官、中醫OSCE 考官、標準化病人(SP)、標準化護理人員(SN)、高擬真模擬訓練考官等協助實習醫學生OSCE國家考試及各專科OSCE考試進行，甚至院內住院醫師臨床能力測驗及臨床邏輯能力(clinical reasoning)之教學等。
Weller 等學者研究指出，模擬情境下學習者的表現，可以預測其將來在真實環境下之專業能力(3)。臨床技能中心在臨床教學上具有舵手的角色，在最佳成本效益之下培養符合民眾期待之健康照護者。
如何善用臨床技能中心
教學儼然已成為各類專業養成過程不可或缺的一環，不但可以建立學習歷程的依據，也在為未來的健康照護者作好準備。如何有效運用臨床技能中心，有幾項教學目標可以參考：
練習與實作(rehearsal): 學習者可以練習新的技能，從實作當中累積經驗，計劃負責人更可以透過這樣的模擬學習環境，將各種可能發生的情況，依學員程度作完整規劃，以促進有效學習，保證病人安全。
強化(reinforcement): 透過有效規劃及數位工具，提供學員線上學習或互動式情境體驗，臨床技能學習可以有效延伸，擺脫課堂的限制，在技能教學上扮演強化的角色。
更新(renewal): 在職人員可以透過臨床技能中心協助，重新訓練或操作很少執行但又必需隨時勝任的重要臨床技能，如高級心臟救命術等。
重新設計(redesign): 病人照顧有時會需開發新技能或方法，如何減少病人遭遇的風險，有些臨床技能中心可以提供動物實驗供開發新技術。
降低風險(risk reduction): 將發生過的醫療不良事件，透過教案編撰，轉化成為擬真模擬訓練，也可降低臨床風險。
標準(regulation): 越來越多臨床能力評核採取擬真模擬情境，不論是採用評核表(checklist assessment)或整體評估方式(global assessment)，技能中心可以提供學員能力的佐證標準。
研究(research): 透過研究臨床技能中心有機會找出最佳教學策略與方式，這部分的角色也逐漸被重視。
如何做好模擬教學活動
依據過去40年醫學模擬相關文獻回顧, Issenberg教授等人2005提出要做好模擬教學活動必須具備以下特徵：1.提供回饋(providing feedback) 2.重複操作(repetitive practice) 3.課程整合(curriculum integration) 4.因材施教(range of difficulty level) 5.多元學習策略(multiple learning strategies) 6.符合臨床多變性(capture clinical variation) 7.作好環境控制(controlled environment) 8.能滿足個別學習需求( individualized learning) 9.清楚定義學習成果(defining outcomes) 10.擬真的有效性(simulator validity) (4)。McGaghie 等學者在2010年也呼應上述論點，更進而提出模擬訓練必須具備團隊訓練(team training)、指導者訓練(instructor training)及必須具備教育及專業性(educational and professional)的內涵(5)。
臨床技能教學趨勢
以實証為基礎: 越來越多臨床技能中心透過研究建立相關技能操作的實證基礎，讓臨床技能教學更能有效應用在實際病人照顧上。
跨領域訓練與領導能力: 很多學者相信跨領域及跨團隊訓練，或是非技能訓練(nontechnical training)能夠有效減少醫療不當事件，尤其是學員面對複雜的臨床情境(6,7)。團隊的領導能力，尤其是在西醫領域，也會影響健康照護之結果。
同儕學習: Field 等學者也提出有同儕支持的學習(peer-assisted learning)，常常提供珍貴的切身學習經驗，這是臨床教師所不容易做到的(8)。
高科技:視覺3D世界或是互動學習網站，都讓學習者可能不受時空侷限，隨時隨地自主學習，行動教具如模擬人更是可以將訓練活動在真實臨床環境或偏遠地區進行。
能力評核: 如何透過情境模擬當中視覺及聽覺的有效資訊，為學習者建立評核標準，對困難學習者或實習醫學生是很重要的。
預測臨床表現: 如何有效運用情境模擬教學及評核結果來預測學員臨床表現，也是未來的趨勢。
限制與挑戰
臨床技能中心的技能操作，僅能讓學員在照護病人前有更好的準備，仍然不能代表真正臨床環境當中的表現。
學員很清楚臨床技能模擬訓練不是真實的臨床照護，較無法用認真而負責態度面對，因為完全沒有風險承擔。
臨床技能中心表現之評核結果無法用來預測學員臨床表現。初學者會感受到對技能中心環境與臨床真實環境有很大差異。經費總是技能中心重要的問題。
總結
臨床技能中心能夠提供豐富而多元的技能教學活動，針對各級學員規劃所需的技能訓練，臨床教師及學習者都能夠從當中學習或維持專業能力，透過高度專業的模擬情境訓練來做好準備，以提供高品質醫療照護。儘管面臨諸多挑戰與極限，很多教育的理論如行為主義(behaviourism)，認知理論(cognitive constructivism)，反思學習(reflective learning)等，依然強化了模擬訓練的理論基礎。因應未來趨勢及社會大眾對醫學專業照護能力的期待，我們有必要充分而有效運用臨床技能中心資源，作好技能與非技能之訓練，確保病人安全。
參考文獻
Seropian M, Lavy R: Design considerations for healthcare simulation facilities, Journal for the Society for Simulation in Healthcare 5 (6):338-339, 2010
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To Err is Human: Building a Safer Health System, Washington, DC, 2000, National Academy Press.
Weller J, Wilson L, Robinson B: Survey of change in practice following simulation based training in crisis management, Anaesthesia 58:471-473, 2003.
Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, et al.: Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach ;27:10-28. 2005
McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, et al. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Med Educ. 2010;44:50-63.
Shapiro MJ, Morey JC, Small SD, et al: Simulation based teamwork training for emergency department staff: dose it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum? Quality & Safety in Health Care 2004;12(6):417-421
Fletcher G, Flin R, McGeorge P, er al: Anaesthetists’ non-technical skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system, British Journal of Anaesthesia 2003;90(5):580-588
Field M, Burke J, McAllister D, Lloyd D: Peer assisted learning: a novel approach to clinical skills learning for medical students, Medical Education 2007;41:411-418.