新光吳火獅紀念醫院健康管理部醫療副主任暨家庭醫學科主治醫師
柳朋馳
從再進修研究的學生角度反思臨床教學方式
在醫療的執業生涯中，教學、服務與研究是各科醫師養成中重要的三大領域，也均視為終生努力成就的志業。前兩者是從大學畢業後所要先必要逐漸學會的重要能力，尤其隨著每一年住院醫師的年資增長，所累積的臨床知識能力，在經由指導教師多面向的評核之下，可以了解自己是否具有勝任相關職級的醫療能力，所負責的醫療服務內容也會從巨塔中走向基層社區，甚至居家照護服務，擴大服務的對象與場域，讓越多患者在接受療照護上能更具可近性與多元性。在而教學能力的培養，則從身為資深住院醫師開始，每次與學弟妹的個案討論中，學習如何有系統且具邏輯性地整理鑑別診斷與治療規劃，乃至於身為主治醫師後，隨著每次的師培教育課程中，學習如何有效的傳遞醫學知識，及如何當一位稱職的醫療教育工作者，這些過程均是無止盡的改進與變革，而目的都是為了讓醫療工作與能力可以有效傳承與持續進步。
然而，在研究的範疇中，則非每位醫師有興趣投入，由於醫療工作上在教學與服務已佔大部分的時間，因此需在工作之餘，額外付出時間進行基礎或臨床研究甚是考驗時間的分配及人生規劃。記得歷次擔任招募住院醫師的口試考官時，總有考官提問應考生的生涯規劃，許多考生也常提及總醫師後持續再進修研究的擘畫藍圖，然而實際走至臨床工作後，線上照護病人的疲憊也隨著年資耗掉對研究領域的嚮往，這樣的感慨，應該存在許多醫療同業內心中。
對於我而言，現實亦然如此，記得當時在總醫師後，對於自身專業能力的提升有著強烈的驅動感，因此冀望能在臨床接觸更多的個案，累積更充實的醫療經驗，對於日後的教學能力提升有所助益，也能提供給後進更多元的個案分享，只能將研究進修暫且擱置。但身處醫學中心工作中，臨床研究與發表是無法避免的責任之一，在與師長的合作下論文發表雖能順利產出，亦擔任醫學系教師，始終有感於自己有著不踏實的研究基礎能力，而恰逢過去醫學系師長建議及鼓勵下，決定重拾學生身分，配合臨床工作時間調整，重新親自體驗現在學校內醫學相關研究教育與臨床教育的差異，也期許學習的基礎知識能應用在臨床醫療照護的能力。
初步踏入生醫博班的領域，學生時期所學的DNA複製和基因序列又躍然於紙上，複雜的訊息傳遞路徑對於踏入臨床超過十年的腦袋，似乎遇到最熟悉的陌生人，面對基礎醫學教授的提問與授課，讓我重溫過去當醫學生時面對專科醫師所提問的專科考題的光景，授課教師對於學生的知識認知鴻溝似乎一如既往，然而，有別醫學生時期的無助與恐慌，經過多年臨床醫療工作訓練，能在盡量短的時間內補足所需具備的知識及能力，期刊選讀的討論會中，也更能感受到當時醫學生時PBL (problem-based learning) 應具有多元且深入討論的樂趣，因為研究生中有來自基礎及臨床的醫學領域，不同的觀點與經驗可以討論跳脫該研究論文的思維與結論，這是在當時身為大學三四年級醫學生時對於PBL的教學無法體驗的，而須到臨床階段的CBD(case-based discussion)或PBT (patient-based teaching)，各自具有不同的臨床經驗下方能略有感受，這也是在基礎醫學學習階段PBL常流於形式，造成組內學生各自分派所學項目報告的主要因素之一。
有幸能在同一所大學醫學院中擔任教師及學生的雙重身分，可以在學習研究領域知識的過程，反思自己為學生當下所期待的教學方式，而立即在自己身為教師身分時調整教學模式，這樣的經驗實屬難得。猶記醫學生時期有一堂課程為「醫院體驗實習」，除了解醫院各部門的工作內容，理解醫療團隊的各司其職及團隊合作外，有一重要的時間即是身當模擬病人，從掛號開始，同理病人在就醫過程中等待的心情與接受檢查的焦慮感受，這過程中即要我們對於病人可能有的抱怨或不安感同身受。再次為學生身分時，每次的聽課時段，也是讓自己可以學習如何成為一個好教師的最佳時機：學習如何引導學生發想動機、如何系統化所學的醫學知識、如何解釋疾病與基礎醫學的相關性，甚至如何將複雜的機轉或路徑解釋給不同研究領域的學生了解，這些都是坐在學生席上的自己可以揣摩精進或引以借鏡之即時反饋體驗。
隨著醫學教育的系統化與標準化，從過去隨機遇到的疾病個案學習，至現今特定疾病有著設定下的學習六大目標與能力鑑別，無論對於臨床教師或學生都是一大挑戰，另在醫療科技的進步之下，許多過去難以證實的基礎醫學知識也逐漸揭開中，因此臨床教師已不僅受予臨床診斷或治療經驗，對於基礎與臨床醫學的連結更是一門值得再進修的領域，也可以讓醫學生對於疾病發展的全貌進入分子醫學與精準治療的時代。
記得從醫學生時期，師長總是提醒著我們要隨時保持著對於醫學新知的追求，有感於這次的進修經驗，在面對每一期的見實習醫學生或PGY時，也將個案討論過程更為互動式與系統化思考，並養成學習了解目前在分子醫學的研究進展，不採取單方面的簡報呈現，而希望藉由每一句的問診紀錄內容中，對應看診時的心中鑑別診斷要件是否排除，尤其家醫科的患者主訴多為非特異性症狀陳訴，如何可以系統化的有效問診及安排適切的檢查工具，在每次的互動教學問答中期待讓學生所學的知識串聯，我認為這是身為臨床教師可以提供的關鍵教學，也是學生在面對真實病患與書中描述性患者的最大差異化。
許多醫師是在研究主治醫師時期踏入研究之路，待成為正式臨床教師後早已忘記學生時期的需求與期待，因此如同醫病關係的溝通模式建立一樣，教師也應了解學生的能力程度，給予適當的提升方法，配合臨床的實際操作和經驗累積，才是師生間有效的教育傳遞，有幸身為醫學教育中的一份子，期許在醫教體制的進步之下，能讓醫學生對於醫療志業更有熱情與信心。
