輔仁大學醫學系副教授/耕莘醫院教研部副主任、兒科部主治醫師
文萬欣
運用反思報告提升醫學生的全人醫療整合教學：一位老師四年的回顧與感想
全人醫療是涵蓋生理、心理、靈性、社會及經濟層面的醫療。一位好醫師不只要具備與時俱進的醫學知識、臨床技術，也要有良好的溝通技巧、同理心、跨文化理解…等，以及能在現實制度下工作成長適應的能力。知識與技術可以用筆試及客觀結構化臨床考試來評估，但溝通、文化、適應、專業素養…等，既缺乏一致性的量化標準，也不易在課堂講授或讓學生自主學習，需要學習者實際沉浸於臨床情境中，參與診療照護過程，輔以前輩老師提攜帶領，及同儕合作互助經驗分享，才能融會貫通形成自身的整合體悟，並建立專業素養及自我反省改進的習慣。
「反思」，reflection，是源自於歐美人文社會科學的名詞。知名哲學家及教育學家John Dewey是反思學習理論的創始者 [1]。澳洲教育學者John Bain之後提出了反思5R的架構：reporting報告，responding反應，relating關聯，reasoning理解，reconstructing重構 [2]。利用這五個步驟來引導學生有系統地描述發生的事件，紀錄自身反應，再進一步參考融合他人經驗、文獻記載，最終提出結論，並設想重新來過是否有更適當的作法。Shapiro等三位美國醫師則提出反思在醫學教育中的學習理論：第一階段為書寫：此階段為個人層面、內省式的思考；第二階段為團體的報告、分享與討論。以此來增進醫學生照護病人的能力、專業素養、以及自我的心理健康 [3]。
自2019年9月起，耕莘醫院在每月師生座談會安排1-2小組實習醫學生報告，每組1-3位學生，以反思方式，書寫並報告實習經驗中，令學生印象深刻之事件，並融入全人醫療相關議題探討。會中也邀請院內各臨床科別老師及其他領域，包括護理、社工、牧靈、行政…等同仁參與，提供各職類的思考角度與處理經驗，讓學生能更融入臨床情境，並了解臨床醫療之實際進行狀況。
至2023年11月，共有60份的反思報告，報告者51.7%為輔大醫學系五六年級學生，48.3%為國外醫學系畢業之臨床實作訓練學員。依照學生自己的反思感想，每份報告可以討論多重議題。彙整後之議題占比如下：溝通 (30%)、醫學倫理 (20%)、法律 (12%)、跨領域團隊照護 (11.3%)、醫療處置 (8.7%)、自我調適成長 (4.7%)、病人安全 (2.7%)、跨文化議題 (2.7%)、性別議題 (2.7%)、兒少保護 (2.7%)、及醫療暴力 (2.7%)。
醫學生們臨床反思報告的主題，以「溝通」所占比例最高，不只有醫病溝通議題，也包括醫療團隊中各單位的溝通議題。顯示對醫學生來說，溝通是進入臨床階段最常遇到的問題，或是在實習過程中最常觀察到的，臨床醫療工作人員所面臨的非預期狀況，因而引發學生感觸，寫下反思報告。
反思報告的科別分類，以內外科案例最多，占比為56.7%，這當然和醫學生在內外科實習的時間最多有關。此外，學生在精神科實習的週數不多，卻有10%的反思報告是以在精神科實習時之所見所感為題，顯示從醫學生的角度來看，精神疾病的樣貌與其病患的表現和處境較為特殊，故常以此為主題來撰寫報告。以精神科為主題的報告內容有：病患權益、強制住院、出院照護、疾病汙名化…等。
四年多來，我參與學生臨床反思報告的感想是，透過觀察、反思、報告、討論的過程，學生對全人照護各方面的知識、感受、實踐力均有提昇。起初學生的報告以單一議題居多，常見的內容是制式化套用醫學倫理的自主、行善、不傷害、正義原則，或醫療相關法律的討論，病人自主權利法、安寧緩和醫療條例是最常被提出來討論的法條。近期的報告則常涵蓋多重議題，且能提出多項改善措施，包括：醫療、心理社會支持、以及以跨團隊合作方式來合作照護。比較前期（2019-2021, N=27），及後期（2022-2023, N=33）的報告，涵蓋的議題數目有增加的趨勢（中位數：2 vs. 3；範圍：1~4 vs. 1~6）。
後期學生們報告的內容，尤其是全人醫療的心理社會文化層面，有時甚至比老師更為廣泛多元，因為老師們過去較欠缺這方面訓練，且某種程度上也被現實功利的大環境“污染”，或已習慣於專科化、制式化的醫療工作。
