輔仁大學醫學系
簡啓安
在杜克大學的夏日反思
有著南哈佛之稱的杜克大學，一直以來都是全美首屈一指的名校。此次，很榮幸有機會能夠在2023年的夏日時節踏上這片土地學習，內心充滿不安、害怕，但更多的是激動。在Duke醫院穿梭的四個星期，令我大開眼界。才發現以往的自己所看見的都太微不足道，偌大的醫學體系、醫院結構、病人樣態以及醫療工作者彼此的互動都真的太不可思議，有跨出舒適圈的強烈感受。
也因遇到一群既溫暖熱心、開放、充滿理想的醫療工作者，讓我在四週內有非常多的反思。雖然這背後的脈絡，很多都是因為各國的醫療體系有所不同而形成。但所見所聞更可以幫助自身反思，怎麼樣才是或才能擁有更好的醫療場域。
從醫病關係談起，因為這肯定是我此生難忘。首先，在Duke University Hospital，只要是初認識的新病人，都會介紹每位團隊成員，從主治、住院醫師、藥師甚至是醫學生。醫師和我們強調這是一件重要的事，因為是建立病人信任關係不可或缺的敲門磚。這段期間，完全沒遇見醫病雙方劍拔弩張的時刻。這樣的醫病關係，讓我深思該如何達成。而我想真正的溝通訣竅，是要用大把的「時間」來「傾聽」病人。沒有花時間的溝通，終究是徒勞，是一個打著「溝通大旗」但僅有皮囊的口號。
在一次胸腔科會診遇到elective 膽囊切除術的奶奶，想會診評估肺部狀況。但奶奶不會說英文，因此必須用手機打給翻譯客服，再一句一句翻譯來溝通。這樣的方法雖然很花時間，但Fellow彎著腰數十分鐘完全沒有一點不耐煩，從最剛開始的打招呼到仔細地解釋風險都不馬乎。最後，奶奶握著老師的手久久不肯讓我們離去。可能是很感謝吧，就算語言不通仍能克服這樣的障礙，把溫暖和關心傳遞給病人，並且也一樣獲得同等的醫療品質。
另一個良好醫病關係的案例，更足以證明所謂「開放、共享」。美國的病歷系統是雙向的，病人可以在手機上看到用藥處方指導，醫師和病人都可以透過系統來互相聯繫。有時，醫師會在上面告訴病人抽血結果或劑量調整。而良好的醫病關係使得病人和醫師也變成朋友。有病人得知一位女醫師去生產了，就傳訊息問醫師生產是否順利，並為醫師感到高興。
除了住院病房以外，我們也有幸和Dr. Huang教授一起到Asthma, Allergy & Airway Center (AAA)看門診病人。教授和我們講解常用的Inhaler種類，以及各個種類的選擇方式。黃教授和我們提到Patient-centered是很重要的，意即我們在治療疾病時要考慮的不只是疾病本身，也要包括病人本身的特性。包括年輕人服藥的順從性，以及老年人的肺活量比較是否可以好好的吸藥達到效果，控制的良好與否也都是考慮的要點。
除了這些因素，更要考慮到病人的經濟，使用的藥物是否有符合他的保險給付。我們問了一個COPD的病人，使用這個噴劑一個月是多少錢，他提到大約在有保險給付的狀況下約80美金。這樣的費用著實是一筆不小的數字，換算物價指數仍不是一筆普通費用。全人醫療更不只是單純打著口號，而是真正施行在每一位病人上。
在Duke的病人或多或少有選樣偏差，但是帶著強大的健康識能前來的人們著實佔多數。有遇到病人和家屬拿著筆記本快速的做筆記，也遇到帶豐富資料前來和醫生進行開放討論。而病人住院當中也可從手機看得到自己的數值變化，針對有疑問的部分討論。我們也會在病房牆上的白板寫下每日的目標和病人待解決的問題，以及整個團隊努力方向，讓人充滿希望。
此外，病人也會記住自己使用的藥物和劑量，都可以清清楚楚的告訴醫療人員。這樣的成果，很大一部份的原因是因為每次的門診、住院，都經過非常好的衛教溝通後才給予藥物。藥師也會詳細講解，甚至用示範的powder和cassette講解每個步驟，最後還要他出院前再做一次，確保病人會使用，如此一來才能才有好的醫囑順從性。
而在Duke也很注重病人的隱私問題，大部分都是一人一室。不論是住院還是門診，這樣的空間才可以避免被任何除了醫師病人以外的人聽到病情。相較於台灣的門診和病房，那些多人房的拉簾完全無法避免被其他人聽見。
和Duke的醫學生們聊聊後，發現他們的四年過得很充實。第一年是基礎醫學，第二年和第四年進到醫院臨床實習，第三年則做研究。Duke希望能夠培養學生們作為一流具備研究能力的醫師。而醫師們也可以光靠研究維持生計，不需要同時顧臨床病人、做研究、以及門診。
這個月內看著醫學生們如同住院醫師般在病房穿梭自如的背影，總是一直問自己，同樣最後一年一學生，我是否可以做到一個人顧2床MICU病人嗎？我能夠很有底氣得跟家屬一線溝通，並處理所有的complaints嗎？我想答案是否定的，因為疏於練習處理後續問題的我們，只會對病人病史詢問和理學檢查，完成住院病齋就看似完成了對這個病人的責任。而醫學生的訓練更停留於此，是否應該更積極在醫學教育上著墨評估、治療計畫，加入整個團隊討論也是一個可以努力的目標。
這邊也看見醫療人員沒有上下階級之分，是扁平化的結構，能夠開放、平等的溝通，提出自己的問題和看法，不像台灣依然以主治醫師為核心的醫療模式。反思台灣的醫學教育，有時還停留在上對下的權力關係。學生不敢真正給予老師回饋，深怕受責罵甚至影響評分。此外，鼓勵準時下班的工作文化更是深植大家心中。這樣的工作文化真的會讓大家更充滿動力，而不會充滿許多怨氣。
在DUH，我感受到的是所有工作者們滿滿的正能量，縱使工時如同我們也是上限每週八十小時。但是永遠感受到的是每位住院醫師和學生，積極向Attending和彼此學習的那種熱忱，讓我滿滿的感動和佩服。我們總是希望醫療場域是更完善的，無論是對病人還是對於醫療人員。能夠也天天帶著滿滿的動力來到醫院面對自己的病人，好好的學習和替自己的工作感到榮耀以及充滿使命感。
很高興能夠在醫學生涯中有機會到Duke實習，在Duke的最後一天寫下了這段話：體會最多的是教學熱忱、醫病關係、以及尊重多元。或許這是心目中的理想狀態，真正的全人照護、真正的傾聽病人、真正的以病人為中心行醫，也真正的感受到自己的價值所在。笑得很燦爛的照片，肯定都是因為最發自內心。希望終有一日，自己也能為這片土地給出貢獻，改變這樣的勞動條件、教育環境、甚至是醫病關係。
更感謝這一路上幫助我、提點我的所有人事物，因為有經歷過才能成長。在Durham的這個夏日點滴終將成為我人生中最難能可貴的回憶。會懷念這些陽光、落地窗、藍天、人們、食物，還有每一個讓人舒心平靜下來的一隅。
