台北慈濟醫院教學部主治醫師
劉子弘
結合可信賴專業活動概念的個人化學習計畫
在各類臨床學員的學習上，自主學習始終是重要的一環。然而，目前對自主學習有直接幫助的作法相對有限，其中一項能促進自主學習的作法是個人化學習計畫（individualized learning plans，ILP）。在勝任能力導向醫學教育（Competency-Based Medical Education，CBME）的時代，多數教師會著眼於可信賴專業活動（Entrustable Professional Activities，EPAs）與里程碑（milestones）的應用，但有了這些框架之後，仍然需要ILP，才能幫助學員自主學習、發展成為具有勝任能力的醫師或醫事人員。Van Melle等人於2019年提出CBME的五大核心組成，其中一項是「量身打造學習經驗（tailored learning experiences）」，而這一項的落實仰賴著ILP的執行。導師透過ILP指導學員，並能持續追蹤、予以負責，可作為「量身打造學習經驗」的評估指標。美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的指引將ILP列為臨床能力委員會（Clinical Competency Committee，CCC）推動的必要項目。訓練計畫主持人在CCC回顧及評核住院醫師表現（如里程碑評估結果）後，需協助住院醫師發展ILP。上述是一般西醫教師可能會採用的ILP作法。本文將介紹另外一種ILP作法，是以學員為中心發展學習目標，結合CBME中EPAs的概念，稱作EPAs-based ILP，並分享我們在台北慈濟醫院執行的初步成果。
這項EPAs-based ILP計畫對象為台北慈濟醫院（準醫學中心級的教學醫院）每屆招收的西醫PGY學員。所有PGY學員都會於內科進行連續三個月（含）以上的訓練，其中前三個月為納入計畫期間。自學員進入內科病房受訓的第一個月開始，由負責引導學員執行EPAs-based ILP的導師與學員進行每個月一次的學習計畫面談，每次面談時間為30分鐘，在三個月的訓練期間共執行三次。為確保學員的自主性，在開始討論EPAs-based ILP前，導師會對學員說明ILP本身為自願性質的活動，在過程中雖然會對學員是否朝向達成學習目標進行評核，但不涉及學員於該科訓練的評核成績。導師首次與學員進行面談時，會介紹ILP追蹤程序。導師先了解學員的學習動機，跟學員共同設定出兩項符合一般醫學訓練計畫並能對應ACGME六大核心能力的學習目標，討論對應的學習策略與資源、可能遭遇的困難、評估內容與指標、預計時程等。學員確認以上項目後，導師會再給予學員回饋。
在導師與學員討論要設定何項學習目標時，導師會先以開放式問題詢問學員近期臨床訓練上認知自己有所不足、待學習之處，並以此發展重要的學習目標。導師在過程中扮演引導角色，不會主動指派學習目標給學員，而是協助學員聚焦在特定的學習目標上，避免目標過於發散或難以追蹤評估，最終能讓學員自主設定出可行的學習目標。至於如何讓學習目標EPA化，我們以PGY學員設定「肺炎」作為學習目標為例，此目標與ACGME六大核心能力可以對應，但不一定是明確的臨床任務，能直接被設定為EPAs。因此，在面談過程中，導師將學員的學習目標依其特性設定出有始有終、在一段時間內可觀察及可量測的EPAs，如「為肺炎患者開立抗生素」，以成為真正的EPAs-based ILP。
在第二個月與第三個月的面談時，導師會追蹤學員自主學習的狀況，以首次面談討論出的評估內容與指標來檢視學員是否有朝向達成或達成這兩個學習目標。若發現學員有學習上的困難或額外需求，導師會給予必要的協助。導師會利用Olle ten Cate教授等人提出的、較case-based discussion（CBD）更進一步的entrustment-based discussion（EBD）模式，對學員進行評估。我們以文獻建議的對每項EPA進行每次15分鐘、詢問PGY學員四個主要問題，來評估其信賴等級。這四個主要問題包括：
我們參考Carrie Chen教授制定的信賴等級，選用了以下幾個等級作為EBD的評估結果：Level 1：僅能觀察，不能操作 Level 2a：教師在旁逐步共同操作 Level 2b：教師在旁必要時協助 Level 3b：教師事後重點確認 Level 3c：必要時知會教師確認 Level 4：獨立執行（住院醫師完訓時的水準）。導師在每次面談後，除了讓學員得知EBD評估結果，也會提供學員回饋，讓學員了解其可以加強或改善的地方。
在2021年8月至2022年8月期間，台北慈濟醫院共有24位西醫PGY進行上述EPAs-based ILP計畫。每位PGY發展出2個EPAs作為ILP學習目標，共計48個EPAs。在3個月內科訓練期間，PGY執行過98%的EPA任務，僅一個EPA（處置心衰竭患者）因無個案而未執行。至於PGY在這些EPA任務以EBD評估的信賴等級，第二個月追蹤時有67.4%為Level 3b（教師事後重點確認）、17.4%為Level 2b（教師在旁必要時協助），第三個月追蹤時則達到有58.3%為Level 3c（必要時知會教師確認）、25.0%為Level 3b（教師事後重點確認）。PGY在短期內即有明顯的信賴等級成長，如此可佐證ILP有助於學員在臨床上朝向獨立執行任務的能力。本計畫執行成果獲2023年歐洲醫學教育年會(AMEE)接受為大會口頭報告，實際分享時獲得多國學者熱烈提問跟肯定，足見EPAs-based ILP是具推動價值的作法。
隨著CBME在國內各大醫學專科及醫事職類蔚為風潮，ILP的重要性與日俱增。本文分享的EPAs-based ILP可以說是以學員為中心、切合CBME精神的作法，並具有相當的創新性。若能結合EBD這樣的評估工具，導師可以更確保學員有自主學習，並發展出獨立執行EPA任務的能力。
