慈濟大學人文醫學科主任
王英偉
以社區為導向的醫學教育 Community-Based Medical Education (CBME)
醫學教育大師Ronald Harden與 Sowden, and Dunn 等人在 1984對於21世紀的醫學教育課程[1]發表了SPICES教育策略，針對傳統教學計畫中的不足，提供一種改革的課程，以滿足當代醫療衛生專業人員的教育需求。SPICES 模型是一个用于醫學教育中課程開發的理論框架，它由六個维度组成，包括以學生中心Student-centered learning、問題導向Problem-based approach、統合學習Integrated learning、社區導向Community-based education、選擇性Elective elements和系統性方法Systematic approach。「學生為中心」是以學生的需求、興趣和能力為出發點，設計和實施教學活動，鼓勵學生主動參與和自主學習，而不是被動接受; 「問題導向」是以真實或模擬的問題為核心，讓學生通過探究、分析、解決問題的過程，發展批判性思維、創造性思維和協作能力，而不是僅僅記憶和重複知識;「整合學習」是將不同學科、主題、領域、技能等聯繫起來，形成一個完整的、有意義的內在邏輯整體，而不是獨立教授的片斷資訊; 「社區導向」指的是將社區的需求、資源、文化等納入教學的內容和方式，讓學生在社區的環境中學習和實踐，培養他們的社會責任感和服務精神，而不是與社會脫節; 「選修」是給予學生一定的選擇權，讓他們根據自己的興趣、目標、能力等選擇適合自己的課程、項目、活動等，增加他們的學習動機和滿足感，而不是強制他們遵循統一的規劃; 「系統」是對教學的目標、內容、方法、評估等進行分析、設計、實施、回饋和改進，確保教學的有效性和品質，而不是隨意地進行教學。
證據顯示在近40年醫學教育的發展[2]，SPICES模型作為課程開發方法獲得國際認可，並且適用於各種醫療相關的學科，如護理、牙醫、藥學等。它可以幫助設計和發展一個符合當代醫療專業需求的課程，也可以用於審核和修訂現有的課程。它還可以促進教師和學生之間的互動和反思，以及跨學科和跨文化的合作和交流。SPICES 模型是一個靈活的框架，幫助醫學教育者在不斷變化的環境中創新和改進他們的課程，可以根據不同的情境和目標進行調整和修改。
| SPICE 模式 | 傳統教學 |
| S 以學生為中心 | 以老師為中心 |
| P 以問題導向 | 以知識導向 |
| I 以整合為導向 | 以主題或訓練為導向 |
| C 以社區為基礎 | 以醫院為基礎 |
| E 多選擇性的 | 一貫性的 |
| S 系統性的教學 | 隨機性的教學 |
哈佛大學醫學院於2000年代早期，發展了一門選修課程「醫師在社區 Physician in the community」 ,此課程強調醫學生在社區中服務與學習並重，這些服務經驗通常發生在正規醫學院課程之外，但卻是至關重要且常常改變人生的教育機會。此課程提供了一個系統及嚴謹的服務學習框架，同時發展了社區健康理論概念基礎，以及在多元社區工作的醫師必需實踐的技能，也架構了一個反思平台，服務學習是一個被應用於各種體驗式教育方法。區分了它與其他類型的體驗，如社區服務、實習、現場教育或志願經驗。服務學習體驗是一種與服務的社區合作開發、通過擴展其傳統場所來增強標準課程、促進原機構對所服務社區的責任，將傳統課程中的概念和技能應用於實際環境，並對過程中的體驗進行反思、鼓勵學生對所服務的社區表現出同情和理解。
在JAMA的一篇文章,「learning forestry out of the lumberyard在木材場外學習森林」[3]，意思就是應在社區中學習基層醫療或社區醫學，必須要在第一線的場域而不是在醫院或學校中學習社區。
慈濟大學根據SPICE模式與哈佛大學醫學教育的概念，發展了本土的社區醫學模式，第一階段社區醫學的發展，是一門一個學分的選修課程，學生在暑假結束前的最後三天提前返校，在完整的三天的課程中，學生住在花蓮鯉魚潭旁的玉山神學院，上午以社區課程為主，除了學校的老師外，同時邀請社區的關鍵人物，包括衛生所的醫師及公共衛生護理師、社區的頭目等人作為講義，內容包括社區醫學的理論、質性訪談與文本處理、社區實務的經驗及要注意的地方，下午時同學就到原住民社區觀察與訪談，晚上再作小組的經驗分享，三天課程結束後同學都覺得有非常有收穫，並建議第二年繼續相關的課程。
在第二年的時候我們把學習場所改在花蓮鳳林社區、其社區的特性是在東部最老化的一個社區，65歲以上的長輩佔了20%以上，鳳林鎮的人口結構大概有三分之一是客家人、三分之一是原住民、另外三分之一是本省籍。課程同樣是三天的選修課程。由於鳳林社區距離學校大概有一個小時的車程，學生每天早上乘坐交通車從宿舍到鳳林衛生所，上午的課程講員包括社區醫學、長期照護專家，同樣也包括了衛生所的主任、社區組織的負責人及社區的領袖、透過第一天課程的引導同學在第二天走入社區，觀察社區的環境及訪談社區的長輩，也為社區老人記錄他們的生命故事。第三天的課程在老師的指導下，分別報告社區實習個經驗，由於選修的同學包括不同的系所，大家從不同的角度來去觀察與討論社區的不同面貌，課程結束後同樣得到學生很多正向的肯定.
因為這兩年的選修的經驗，也參考哈佛大學其中一門課程「醫師在社區」，慈濟大學醫學系開始了正式的社區醫學課程，課程的設計是3加1的概念，醫學系三年級下學期最後3週3個學分的模組課程，課程包括流行病學、社區計畫的撰寫、訪談技巧、服務學習理論架構、整個課程為學生在暑假的活動作準備，同學在暑假參與社團的偏鄉暑期服務、或在住家附近的社區機構參訪。準備過程中學生設計在暑假多元性的服務，也同時與老師討論，在四年級上學期的第一週也有1個學分的必修課程，內容包括加強加深社區醫學的實務，同時也檢視學生暑假作業的成果，同時給予適當的回饋。因課程的調整，有三年只有醫學系三年級下學期的課，並沒有暑假或四年級上學期1個學分的課程。
在2021年開始重新設計社區醫學模組，在四年級下學期3.5個學分的社區醫學模組，逐步結合醫學系三年級下學期3學分、暑假活動、醫學系四年級上學期0.5學分，建構成縱貫性的社區醫學三四年級的學習模組，課程內容包括了服務學習、老人醫學、社區計畫的撰寫[4]、流行病學、行為科學、健康的社會決定因子、跨文化能力、訪談與溝通技巧.…同時加入設計思考方法[5]，學生站在被服務者的角度，以同理的方式為長者設計適當的服務。
慈濟大學醫學系的社區導向醫學教學模組，是在醫學三、四年級的縱貫課程，參考SPICE 的架構，除了以社區為基礎外，學生透過設計思考方式主動參與，整合流行病學、社區醫學理論等知識，從社區民眾角度發現問題後設計相對應的策略。課程的規劃亦面臨不少的挑戰，包括社區服務學習的行政協調，學生的安全與時間安排、教師也需要付出更多的時間與學生討論，而學生對課程的整體滿意度亦呈現兩極化的意見，如何面對傳統與創新課程的衝突，透過不斷的檢討與修正，正是很多社區為基礎的醫學教育面對的課題。
