中國醫藥大學附設醫院急診部主治醫師
朱彥蓉
處置推理—超越診斷的臨床推理方式
臨床推理(clinical reasoning)是醫師在醫療作業時，以推理建立診斷的過程。其綜合了醫師的醫學知識、臨床情境，讓醫師對於病人照護做出決策。過往，有許多研究幫助我們了解醫師藉由臨床推理，達成診斷的過程—意即診斷推理(diagnostic reasoning)。相反的，我們對於醫師處置病人的過程中，所經歷的臨床推理過程所知甚少。Cook等學者，在2019年提出處置推理(management reasoning)的重要性，Cook主張在照顧病人方面，處置推理比診斷推理更為重要—達成正確診斷終究是為了妥善處置病人，且適切的處置，不見得需要一個完全正確的診斷。例如：當一位急診醫師在不確定確切診斷的狀況下，為一位非心因性(non-cardiogenic)胸痛的病人，安排離院與門診追蹤並不一定不適切。
診斷推理的過程，集結了臨床上有意義的資訊，例如症狀、身體檢查與檢驗檢查結果。相反的，處置推理(management reasoning)一詞在於描述醫師對病人處置、治療選擇、安排後續檢查與動向的決策過程。實務上，臨床醫師往往在確立最終診斷前，就已經開始處置病患，而診斷卻又影響了後續處置。處置推理的過程，在於建立優先順序(prioritization)、醫病共享決策(shared decision making)與持續追蹤(monitoring)處置結果。從以下表格可以看出診斷推理與處置推理之不同之處：
| 診斷推理(diagnostic reasoning) | 處置推理(management reasoning) |
| 主要為進行分類(classification)的過程 | 主要為醫病共享決策(shared decision making)和持續追蹤處置結果(monitoring)的過程 |
| 產生一個特定診斷並可被客觀的定義為「正確」或「不正確」。 | 在許多合理/有說服力的處理方式中做選擇—沒有單一個正確計畫 |
| 與病人偏好和情境限制無關 | 必須配合病人、治療者本身、體系限制與價值觀做調整 |
| 不需要與病人產生互動 | 需要與病人溝通和共享決策 |
| 在特定時間點以現有資訊做出特定診斷 | 需要持續追蹤與調整處置計畫—計畫隨著時間變動，無法在特定時間點具體呈現 |
| 互動因子和解決方案範圍有限 | 包含與人物、系統、情境之間的動態性互動。包含了不可避免的不確定性、較為複雜 |
舉例而言，當一個病人有胸痛時，病人的診斷是否為急性心肌梗塞與病人的偏好、是否能支付費用、以及所在機構能不能執行心導管無關。但這些因素，都影響了之後的處置計畫。另外，處置計畫經常隨時間產生變化，而有經驗的醫師往往可以預期病情變化，並適時調整治療計畫。例如針對糖尿病之病人，先建議病人以調整生活習慣的方式控制血糖，若三個月後血糖仍未獲良好控制，則再加上Metformin。相較之下，就算疾病隨時間進展，診斷在特定時間點卻是固定的（例如：「第二期前列腺癌」，後續演變為「第四期前列腺癌」，雖然疾病進展，但在特定時間點，各有各自的確切診斷）。
過往，我們習慣以診斷推理的方式指導學生。然而，診斷推理的過程中，缺乏與病人之間的互動，以及對臨床處置的參與。相較之下，在進行處置推理的過程中，囊括了臨床實務中的許多面向，包含與病人共同進行決策、同時考量情境限制、治療風險與效益、處理不確定性與複雜性、接納治療的多種可能性，以及對治療反應的持續監測。另外，也考驗臨床醫師的溝通技能，以及對於檢驗檢查的了解程度。學習處置推理的過程，更加仰賴學生自主學習，亦需要更多實際練習（例如：實際向病人與家屬解釋不同種治療的效益）。 然而，對處置推理進行評估，相對來說也更為複雜。由於可接受的處置計畫原本就不只一種，因此要判斷處置錯誤(management error)比診斷錯誤(diagnostic error)更為困難；再加上往往必須持續監測後續治療反應與調整治療計畫，讓評估上變得更加複雜。再者，一個貌似合理的治療計畫，也有可能來自錯誤的邏輯推理，讓評估者必須更加小心審視學生臨床推理的過程。
處置推理的概念，近年來在醫學教育界逐漸萌發，其概念與許多認知模型如情境認知(situated cognition)、生態心理學(ecological psychology)等可相互輝映，但還沒有辦法被非常明確的定義。針對該議題，未來還需要更多相關的研究與教育宣導。然而，處置推理提供我們不同的邏輯推演思維，甚至更貼近臨床實務，有可能改變未來指導學生臨床推理的方向。
參考資料：
