中國醫藥大學附設醫院急診部主治醫師/實習醫學生教學推動人
朱昌宏
住院醫師當老師
從實習醫學生、PGY、住院醫師、主治醫師的過程，應當是國內大部分醫學生的生涯寫照，其中主治醫師除了臨床工作之外，在醫學中心還要負擔起教學跟研究的工作，由於每年醫院各部門都會有一批批從醫學院剛放出來的懵懂臉孔，正嗷嗷待哺的等待我們這些-在他們眼中所謂的老師們，給予他們入寶山沒有空手而回的充實感。而教學能力的養成，不可能一蹴而就，沒有人一當上主治醫師就懂的如何教學，想必一定也都是在住院醫師的階段逐日累積，組織起自己的教學架構及步驟，培養出自己的教學風格。
以下參考教學五步驟(註1)
- Get a commitment- 在開始教學之前，要先確認你的學生的程度到哪邊？教學最擔心你所給的不是學生想要的，不論是太簡單或是太困難，都不是件好事。再來就是創造出一個安心的學習環境，先用一些問題讓學生慢慢進入情境，並且讓他們了解他出題目的用意不是為了要考倒他們，而是要讓他們思考，且了解自己對於這個情境的了解程度，然後在學生嘗試回答問題的時候，可以從旁給予提示，循循善誘學生們自己得出答案，而不用一開始就開誠布公，重點是就是要讓學生們不害怕說出：我不知道，而是在承認自己的不足之後，還能夠保持興趣的探索問題。
- Probe for supporting evidence- 嘗試問一個好問題。一個好的問題有助於學生們思考，並且在追尋答案的過程中可以充滿收穫，老師從旁的引導也非常重要，根據Bloom’s Taxonomy of Learning Domains（布魯姆教育目標分類表）將認知領域分由具體到抽象，排成六個層次，依序為知識(Knowledge)、理解(Comprehension)、應用(Application)、分析(Analysis)、綜合(Synthesis)與評鑑(Evaluation)，以下用一個具體情境來做說明。假設今天想帶學生探討一個年輕女性以胸痛合併呼吸喘促為主訴到院，診斷是Pulmonary embolism（肺栓塞）的病例，使用布魯姆六層次分類法：(註2)
- 知識- 什麼是容易造成肺栓塞的危險因子？
- 理解- 以這個胸痛合併呼吸喘促的年輕女性，你心中有什麼鑑別診斷？
- 應用- 應用到此病人身上，請問你為什麼會覺得她是肺栓塞？
- 分析- 那如果今天案例換成一位老年男性，請問你覺得診斷有沒有可能不一樣？
- 綜合- 根據以上討論，下一次你遇到類似狀況的病人，能否制定一種方式來做綜合評估？
- 評鑑- 在診斷出所有的可能之後，能否合理化你的治療計劃？
- Teach general rules- 住院醫師教學的場域，通常都不是在正襟危坐的講堂，而是像戰場的臨床場域，別忘記通常在聽你教學的，都是手頭上還有一大串工作的實習醫學生、PGY醫師們，因為實習工作本來就是他們學習的一部分，課堂上滿坑滿谷的醍醐灌頂並不適合，取而代之的是焦點式的學習，盡量不要教條式的長篇大論，基本上30分鐘左右的說教，就足以讓已經很忙的學生們更加挫折，老師反而要聚焦在你想闡述的重點上面，學生就像是發現砂礫中的珍珠一樣，一天只要學到一兩樣核心觀念就很足夠了。盡量在學生們手頭上工作比較不忙，還有一天工作比較早的時候（避免在人家想要下班時、值班後碎碎念啊！）給予教學，通常這樣子的短講會希望控制在5-10分鐘，並且一定要記得在教學的尾巴，一定要給予本日教學提要，不但是幫剛才的重點再做一次註腳，能幫助學生們反芻記憶，更能夠協助學生們日後再去深化今天所得到的知識。(註3)
- Reinforce what was done right- 在教學快結束時，記得要做Debrief（統整匯報），這個動作不只有老師單方面的講述，也要聽取學生們的Feedback（回饋），老師可以根據學生們的回饋，可能是問題、可能是感受，而給予適當的意見，另外老師也可以給予學生們正面的回饋，可以達到鼓勵學生們的效果，如果在這次的教學中讓你覺得表現優良的學生，可能會因為你的鼓勵，而加強了下一次他想要被住院醫師教學的動機，以上的雙向交流，都有助於深化這樣子的教學相長的關係。
- Correct mistakes- 在教學的過程中，一定會發現學生們某些錯誤的觀念以及認知，這時候身為老師的你，一定要適時的提出糾正，因為醫學攸關一己存亡，錯誤的觀念往往會造成不可挽回的後果。『Praise in public, correct in private』，中文說隱惡揚善，記得可以在公開場合稱讚學生，但如果想要糾正學生們，在私底下的場合仍然是比較適合的，也比較容易觀察到學生們的反應。
結語
住院醫師在醫院中往往是跟學生、PGY醫師們最親近的一群，主治醫師行色匆匆，行程滿檔，難免給人威嚴及距離感，因此住院醫師如果能夠扮演起老師的角色，我想對這些渴望學習的莘莘學子們，也是一大福音。
參考
- A Five-Step “Microskills” Model Of Clinical Teaching
Jon O. Neher, Katherine C. Gordon, Barbara Meyer and Nancy Stevens
The Journal of the American Board of Family Practice July 1992, 5 (4) 419-424; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.5.4.419. - RESIDENT AS TEACHER:有效的臨床教學
亞東醫院教學部/⼀般醫學內科 董奎廷醫師. - https://resident360.nejm.org/content_items/1969?utm_source=kplus&utm_medium=blog&utm_campaign=r360_launch