中國醫藥大學附設醫院師資培育中心主任
中國醫藥大學醫學系助理教授
周致丞
勝任能力導向醫學教育：台灣現階段發展欠缺的關鍵拼圖
本教師心語是筆者參與國內勝任能力導向醫學教育推行十多年來的部分反思，勝任能力導向醫學教育（competency-based medical education，以下簡稱CBME）成為近十年來國際間醫學教育發展的主要潮流之一。早在1978年，McGaghie等人便於WHO的CBME白皮書，廣義地定義CBME為：勝任能力導向的訓練計畫，目的是為了培養出勝任的健康照護專業人員，能依據當地情境，執行醫療照護，達到符合在地需求所定義的執業精熟度。進一步，Van Melle等人代表International Competency-based Medical Education Collaborators (ICBME collaborators)的國際專家學者，於2019在Academic Medicine發表“A Core Components Framework for Evaluating Implementation of Competency-Based Medical Education Programs”，提出用於審視評估CBME實行狀況的五個核心要素：outcome competencies, sequenced progression, tailored learning experiences, competency-focused instruction, and programmatic assessment。由於筆者為ICBME collaborators 專家成員（inaugural member, executive committee），參與該文章發表前的專家意見回饋，筆者提出五要素分別在CBME推行時有不同的主要參與者，若以一個規劃推行CBME的觀點，可合併論述第一與第二要素、第三與第四要素，成為推行CBME的三個大面向。並以此三面向，與嘉長蕭政廷副院長、北醫陳建宇主任，共同於2018 International Conference on Residency Education（ICRE）研討會，發表推行CBME師資培育工作坊。VanMelle 本人也到場參與討論，該工作坊成為Ven Melle文章的引用文獻之一。三大面向分別為成果導向的能力架構與進展描述、為勝任能力量身打造的教學與學習經驗、計畫性與系統性的評量設計與能力進展評估。本文目的在於點出，其中第二面向「為勝任能力量身打造的教學與學習經驗」，為現階段台灣推行CBME最常欠缺的的關鍵面向。欠缺扎根於第一線師生所能直接感受之量身打造的教與學，推行CBME的努力，即便不會徒勞無功，也將事倍功半。
三個面向中，第一個面向重點在於核心能力框架的共識，例如採用ACGME六大核心能力或由領域專家共識新的核心能力項目，接著，並進一步發展這些核心能力的操作型定義，也就是能力進展描述（sequenced progression），目前大家所常聽聞的milestones與 EPAs，皆是操作型定義「能力進展」的方式，milestones 由描述「人的表現特質」之進展著手，每項能力的進展，可以由不同階層的milestones描述所用的形容中清楚看出；而EPAs則聚焦描述人所能「被信賴去做的事」，事即專業任務，客觀描述任務涵蓋內容不需多餘形容詞，其進展則由信賴程度發展的軌跡，以及不同階段期待達到不同複雜度的EPAs之信賴授權來表達。當前許多的學會專業團體，都選擇以六大核心能力為框架，用milestones或EPAs，抑或兼用之，來描繪出核心能力的進展，構成整個專業養成具體可操作的藍圖。從以上論述，我們也可得知，無論milestones或EPAs，本質都是專業養成的藍圖，都可以啟發課程規劃與評量設計。其中milestone也能引導教師進行回饋，但本身都不是直接等同於評量工具。整體而言，推行CBME的第一面向，通常需仰賴領域專家團體，例如醫學會，共識規劃能力框架與進展描述。
能力框架與進展描述，其實只是推行CBME的第一步，也就是上述推行CBME的第一面向。回到上述的三面向，我們可以這樣理解CBME：要培養符合在地需求達到穩定醫療品質的專業人員訓練，要先能夠根據當地醫療需求與專業共識，具體描述這個專業的定義與養成藍圖（操作型定義化專業能力或專業表現）。可以想像，如果描述不出來，那麼這個專業訓練可能就成為黑盒子，訓練品質將不穩定而隨機，學員難以有跡可循，也難以有目標的自我管理、自主學習。而第二個面向，為培養勝任能力而量身打造的教與學（tailored learning experiences, competency-focused instruction）才是能力導向訓練的核心，這涉及如何進一步把對專業的描述與藍圖轉譯為可行的訓練規劃，真正產出「能力導向的訓練計畫」。第一面向的專業描述是為了產生第二面向的訓練計畫。推行CBME的變革，花了心力創造專業訓練藍圖的milestone或EPAs，卻沒有對應地重新設計訓練計畫，可謂是買櫝還珠，甚為可惜。
台灣現階段CBME的推行，常常出現一個現象，可能專業學會或機構，發展出milestones 或EPAs後，公佈實行，各訓練計畫便很直觀地於原本的訓練中，開始收集milestones或EPAs的評量，沒有改變多少傳統的訓練安排與課程規劃。這樣常見的狀況，存在幾個大問題：ㄧ、缺乏第二面向「為能力量身打造的教與學」。第一線師生對能力導向的訓練實質無感，抱怨徒增許多評量的文書作業，而沒感受到教與學的質變。二、誤解milestones或EPAs為評量工具與評量表單。這是因為許多地方，常常「直接」拿milestones或EPA的描述作為評量工具或發展評量工具，且當作是主要的甚至是唯一的工具，雖然許多的milestones或EPA的確適合用來在職場上直接觀察評量（workplace-based assessments），並進行回饋，而這也的確是臨床學習很重要的一部分，但卻不能簡化成為CBME的全部。三、未理解CBME下評量與評估的邏輯與原理。前述三面向中，尚未談到的第三面向「programmatic assessment」，是由荷蘭的Cees van der Vleuten教授提出評量與評估模式，清晰的論述了CBME下評量與評估的邏輯與原理。中文一直未有適切與標準化的專有名詞翻譯。筆者粗淺地以其意譯，描述為「計畫性與系統性的評量設計與能力進展評估」。「計畫性與系統性」說明了這是一個整合性的方式來設計評量計畫，目的在於整合學習功能、決策功能、訓練計畫的品保功能於整體的評量計畫中，評量計畫中的每個評量，必須對應於所要達到的學習或課程目標，且每個評量產生的資訊，必須對學員具有學習的價值。評量是為了學習而存在（assessment for learning），必須能有意義的回饋給學員，而不只是為了讓主事者知道學員目前的程度（assessment of learning）。而單一的評量與最終形成對能力進展的判斷決策（評估）是分開的，重視在整個訓練與課程的過程中，有計劃有意義地收集多元的評量資料點。每個資料點是形成性的自然地鑲嵌在學習過程，每一階段的總結性進展的決策判斷，是經由嚴謹而獨立的程序。基於預先定義的能力或訓練課程成果目標，有意義地彙整所有的資料點來形成判斷決策。整個過程需要有一個輔導的教練系統（mentoring system），來確保整體評量的計畫促進學習與教育目標的達成。雖然很難簡略地說明清楚programmatic assessment，但可以粗略理解，當場觀察一兩次某個專業任務學員執行的表現，不足以支持這個學員該EPAs可否被信賴「授權」，直接用milestones在完成一個月的輪訓時對學員評估他的能力等級，不能算是做到CBME的真意。
總而言之，筆者認為，現階段台灣CBME推行的成敗，不在面向一專業能力進展描述得多完整，也不在於急著評估學員的能力進展，而在於面向二，為培養勝任能力量身打造的教與學。期待CBME的推行，為師生帶來有意義的學習，也為病人帶來高品質的醫療照護。
參考文獻：
Van Der Vleuten, C. P., Schuwirth, L. W. T., Driessen, E. W., Govaerts, M. J. B., & Heeneman, S. (2015). Twelve tips for programmatic assessment. Medical teacher, 37(7), 641-646.
Van Melle, E., Frank, J. R., Holmboe, E. S., Dagnone, D., Stockley, D., Sherbino, J., & International Competency-based Medical Education Collaborators (2019). A Core Components Framework for Evaluating Implementation of Competency-Based Medical Education Programs. Academic medicine, 94(7), 1002–1009.
