中國醫藥大學附設醫院急診部主治醫師
朱彥蓉
從告知式的教學到轉化學習:對於臨床醫學生教育的反思
猶記得從住院醫師轉換身分為主治醫師的那一天,貌似周遭的人事物都一如往昔,責任卻隨著白袍長度,一起增長了一些。其中,最令人莞爾的,莫過於有些學生的稱呼方式突然從「學姊」改為了「老師」。每當學生這樣稱呼時,都會讓我回想起醫學生時期遇到的一位老師,查房時自然而然與病人並肩而坐,在病床邊低頭認真傾聽病人的身影。醫學生時期的教育,對於形塑一位醫師是極其重要的!此時,接觸的人事物,將會大大影響學生未來進行臨床實務與終身學習的方式。就如當年老師藉由傾聽所展現的關懷與建立連結的力量,至今仍讓我記在心上。然而,當臨床工作過於繁重時,在實務上為了確保病人的治療與安全,大部分的醫師往往感覺教學只能暫擱一旁。每當在急診現場處理危急病患,與醫療團隊一齊忙碌且快節奏的進行處置,往往能感覺到學生怯生生地在遠方觀望,深怕自己妨礙到臨床作業的進行,更別說是厚顏地要求老師進行指導了。難怪醫學生總以「路障」自我戲稱,無法參與臨床,讓學生感覺自己並不屬於整個團隊,甚至應該離開;而教師在處理習以為常的臨床事務時,也可能感覺當下沒有特別值得教學的題材,與學生之間無話可說。讓教師和學生雙方,都覺得在臨床情境下進行教學有其阻力與困難。
然而,為何我們在臨床上,總是試圖尋求所謂「好的教學時機」?對於醫學生教學的形式,老師們的想像,常侷限於傳統的案例導向式學習(case-based discussion, CbD),必須在毫無旁騖與環境干擾的條件下,觀察學生對於問診、身體檢查到安排處置的能力,進而給予具體的回饋;或是針對特定主題進行講課(lecturing),才能讓學生獲得所謂的「教學」。但在臨床實務上,若非刻意規劃特定時段進行教學活動,工作中能有多少機會,能以這樣的形式進行教學?相信臨床工作繁重的教師們,都對其感到相當無力。難道在忙碌的工作中,我們只能任憑想像豐滿,接受現實的骨感嗎?
對醫學教育的想法,若執著於非要在當下傳遞絕對正確且完整的資訊給學生,時機總讓人覺得不夠完美,教師往往會希望能在準備更充分、更無干擾的情境下進行。但教學可能可以有更多形式,教師不必一直扮演知識或經驗上的權威,教學也不只能由單方面傳授的方式進行。近來有專家開始提出將對教學的想法,從告知式的教學(informative teaching),逐漸往協助學生進行轉化學習(transformative learning)的方向改變,也就是不再執著於灌輸學生資訊,而是引導學生從根本上反思,並改變自我意識、價值、與對未來的期待。相關的教育理論,有鷹架理論(scaffolding theory)和或近側發展區間(zone of proximal development, ZPD),意指透過提供指導者或同儕的支援下,讓學生從已知事物類比新知識來提升能力。將此概念實際運用於醫學教育中,教師與學生更像合作關係。教師的角色在於協助學生形塑學習模式、激發自我學習動機與反思能力。在實務進行上,我們可以著重於:
換而言之,對於醫學生教育,不見得都只能著眼於精實、豐富的「言教」,也可以是在和學生建立互動與連結時產生的「身教」。對於其內容可能「不完美」,也會讓教師在臨床上,對於開啟教學為之卻步。但就有如臨床處置病人,病情發展,也非總是能在醫師預期之內,顯得與病人和家屬的溝通解釋非常重要;而教學亦是如此。教學也可以是與學生、病人一同面對臨床上的不確定性,在此過程中,建立與學生和病人之間的關係、傾聽學生的想法、激發學生一同反思。同時也增加了學生對於臨床的參與度。藉由實務經驗累積,學生能逐步發展學習模式、訓練學生對不確定性的反應,也培養學生學習的內在動機。而在教學的過程中,教師不必擔憂無法在學生面前展現完人形象,畢竟我們內心也深知人不可能無懈可擊。另外,適度的展現弱點,其實也能增加學生的心理安全感(psychosocial safety),讓學生能對於現場提問或表達看法更加自在。
近年來因新冠病毒疫情爆發,全世界的醫療體系都受到了巨大衝擊。目前台灣的疫情更是持續延燒中,為所有醫療工作人員帶來更大的負荷。在這樣的環境下,想兼顧臨床業務與現場教學實屬不易,但在疫情轉為長期抗戰的現況下,醫學生教育也不能被無限擱置。在忙亂的環境之下,教學需要更彈性的策略,透過導入轉化學習(transformative learning)的概念,教學能更貼近學生的需求,並促進其自我成長。希望能多加傾聽與了解學生,藉由自身觀念的調整與轉換,提供學生更多臨床參與的機會。