臺北醫學大學附設醫院
陳建宇副教授、吳政誠醫師、洪宗佑醫師、邱欣怡醫師
多元評量的活化機制: 臨床能力委員會
Making sense of multiple assessments through clinical competency committee
自衛生福利部於2013年設立「專科醫師訓練計畫認定委員會（Residency Review Committee）」後，以多元的評量工具（如DOPS、Mini-CEX、CbD、360度評量、OSCE等），對住院醫師進行連續性與多面向的教學成效評量，已成為臨床教育現場的常態。然而，多樣化的評量是否真的帶來學員臨床能力的提升，抑或只是為了應付評鑑，並造成臨床教師的負擔，仍值得教育政策推動者深入探討與反思。多元評量較常遭人詬病的有兩點，第一是教師對評量工具的不熟悉與欠缺一致性的標準，降低了此類評量之信效度；第二則是教師的評量只停留在評量本身（如月底完成表單後存檔），未能有效對學員產生即時且帶來行為改變的深度回饋，讓多元評量的美意流於形式，缺乏具體成效。
隨著以勝任能力為導向之醫學教育(competency-based medical education, 以下簡稱CBME)在歐美國家已被廣泛推行，台灣醫界近年也開始正視過往畢業後醫學教育以時間為導向(time-based)的不足，強化以工作為本的評量(workplace-based assessment)，系統性地評估住院醫師之發展軌跡1,2。為進一步活化現有多樣性的臨床評量，並促成台灣全面導入以勝任能力為本的醫學教育，筆者在此倡議住院醫師「臨床勝任能力委員會」(Clinical Competency Committee,以下簡稱CCC)之必要性，活化現有多元評量的機制，將其升級到CBME的第五項核心要素，亦即「系統性、計畫性的評估設計」(programmatic assessment)3，以計畫性的方式，有系統地結合多多次的觀察與評量，提供經分析與整理後的客觀評量資料，辨識不同住院醫師之個別發展軌跡，作為其臨床信賴授權的依據，進而量身打造個別化訓練計畫，使現有的多元評量工具真正達到能力指引並促進學習的目的。
CCC活化教師對「教、考、訓、用」之共識
CCC之組成人數應配合受訓學員總人數調整，理想的委員會人數通常為3-7人，委員會組成除臨床教師外，更應加入與住院醫師臨床工作有密切接觸的其他醫事職類，如護理師、臨床藥師、物理治療師等等。多元化的組成能更全面地掌握受訓學員在人際溝通、團隊合作方面之能力發展，提供寶貴的資訊和建議。
CCC旨在集合眾人智慧，認真審視平日累積於檔案夾為數眾多且未經整理之多元評量數據，經整理後將結果回饋給學員作為學習的指引。透過群體決策的過程，減輕訓練計畫主持人的負擔，也能消弭個體間的偏差，從多面向來觀察學員的學習成效。更重要的是，CCC本身就是一個絕佳的師資培育過程，發展共享心智模型，在CCC正式審查會議前，委員會成員必須舉辦多次共識會議，了解CCC角色和責任、如何解讀和加權評量數據以及勝任能力的定義。另外CCC必須定期舉辦師培訓練，透過CCC講座、工作坊、文獻討論、模擬評量等方式，確保成員間評量保持一致性和可靠性。
CCC應最少半年一度舉辦正式審查會議，審查每一位住院醫師的發展表現，委員會應建立標準的會議程序，降低團體迷思和階級偏差，使會議進行更有效率並促進資訊的分享，例如由幼至長的發言順序、保障每一位委員的發言時間、並在會議中透過即時資訊分享系統(如電子白板、投螢幕)正式紀錄每一筆資訊。CCC之標準議程應注重效率(time-efficiency)而非省時(time-limiting)，時間壓力會降低資訊分享、加劇團體迷思等負面效應。此外，CCC應儘早訂定、公布會議日期，並提供充分的會議保護時間以及訂定促進參與動機之獎勵。
CCC活化住院醫師的工作回饋和學習指引
受訓學員半年間的所有資訊，包含所有正式的評量結果、臨床事件、競賽成績、論文發表、以至於非正式的口頭討論，都必須在整理成一份檔案，供委員們在會議前事先參閱，透過電子化的管理系統(Document Management System, DMS)彙整學習歷程紀錄將簡化繁複的文書處理工作，ACGME建議除了商用的關管理系統之外，更推薦使用因地制宜的本土化DMS，配合各地醫學教育制度調整，本土化DMS設計過程若能讓學員和教師共同參與，不但能將運算過程透明化，也能使學員更了解各項評量之評分標準4。
傳統考核方式往往僅提供總結性的分數或罐頭式的評語，即便使用了多種評量工具，也無法從中獲取學習的相關建議。相較之下，CCC要求審查會議後，應依照每一位學員透過評量工具所繪製之學習發展軌跡，提供「全面性、形成性、敘述性、具體且可行性」之回饋和學習指引，回饋方式建議為計畫主持人與學員一對一面談，落實評量工具使學員了解自身發展及未來學習方向的核心價值。
CCC活化訓練計畫之執行和修正
CCC的成立，除了有助於在教師端提供師培訓練、在學員端提供有效回饋之外，更提供了絕佳的機會，系統性地檢視住院醫師訓練計畫本身是否有能再精進之處，過往所採取的師徒式及輪訓式的教師學員關係，往往缺乏綜觀在相同訓練計畫下之整體住院醫師發展的角色，無法辨認學員發展上的缺陷歸因於個人因素、訓練計畫或以上兩者。在CCC會議中將審查每一位學員發展，因此能透過統整全體住院醫師評量結果，檢視是否有整體發展不佳之特定領域，藉此定期審視評量工具之效度以及訓練計畫各面向之設計。
過往之訓練計畫多採時間為本的齊頭式規劃，在學員受訓至特定時程便默認其具有相對應之能力，缺乏明確的審查機制之外，也忽略了學員間在不同領域間的發展表現的差異性。CCC在給予受訓學員有效的學習回饋後，應主動依據學員在不同領域之表現差異，個人化地調整訓練計畫，不但能更有效率地利用受訓的時間及資源，更能確保每一位受訓學員在訓練的各個階段之個領域都能均衡地俱備相對應之勝任能力，並確保每一位完成訓練計畫的醫師都能獨立完成醫療處置，給予病患在各個方面都完善安全的醫療照護。
唯有透過CCC，多年來已廣為推行的多元評量方能被活化，達到確保年輕醫師臨床能力提升的目標。故此，本文呼籲台灣醫界應審慎考慮在各訓練機構內建置臨床能力委員會的必要性，讓已推展多年之多元評量發揮其最大功效，進而確保臨床教育品質與病患安全之社會責任!
- 陳建宇, 唐功培, 林峰盛, 程毅君, 戴裕庭, 周致丞. 臺灣麻醉專科導入可信賴專業活動於里程碑計畫. 台灣醫學 2018;22:62-70.
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- Andolsek K, Padmore J, Hauer KE, Edgar L, Holmboe E. Clinical Competency Committees: A Guidebook for Programs. In: ACGME, ed. 3rd ed2020.