臺北榮民總醫院教學部、國立陽明交通大學醫學院醫學系
楊盈盈部主任、凌憬峰醫師、楊令瑀醫師、陳震寰醫師
侯明志醫師、許惠恒院長
疫情下依專科屬性發展的虛實混合的臨床實習多元模式
因110年5月14日時因雙北新冠肺炎疫情警戒提高到第三級後，5月19日時教育部通報，關於「大專校院因應疫情停止到校上課配套措施補充說明」，為了降低群聚感染之風險，自110 年5 月19日(三)起至5 月28 日(五)止，全國各級學校停止到校上課。大專校院學校改採線上教學，學生遠端學習，線上教學為正式課程，暑假期間不另行補課為原則。針對醫師及醫事類實習/課程相關措施如下：
（一）醫學生：
經徵詢各醫學系表示，實習醫學生即將成為正式醫師，在安全無虞的前提下，仍應到院實習(於照顧病人中學習)。若有院內感染疑慮之實習醫院，應彈性調整實習地點或實習方式，其餘實習醫院如均已進行院區保全之篩檢，仍可正常進行臨床實習。另醫院應給予足夠的個人防護物資，並給予足夠指導，不得安排到風險單位實習(例如：收治確診病人的單位、急診室、室內室外篩檢站等)」。
（二）其他醫事類科學生：
其他各醫事類科的實習課程原則改採虛擬或其他方式替代。但如個別學生基於學習需求仍希望續留實習場所實習，經學校與實習3場所評估實習課程的必要性、實習學生的防疫安全、該實習場所的醫療量能等情形並有完善規劃，得尊重學生意願。
（三）另依109 年12 月本部與考選部、各醫事相關校系及學會共同商定的「大專校院醫事類科因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情之實習課程應變機制」，當教學醫院停止實習時，實習課程授課方式宜有彈性的處理方式，得以一定比率內採虛擬(線上、視訊、直播)或其他(模擬教室、業師或臨床教師到校)等方式，替代實體臨床授課。
本教學團隊針對實習醫學生的臨床實習新型課程研發依據教育部通報原則，經院長、學科負責人、總醫師、各臨床單位教學負責人多次視訊會議，針對疫情期間實習共同研商討論出以下建議：
（一）對於各臨床單位教學負責人有以下建議原則的指引：
- 每日安排同醫療團隊中的醫學生，依疫情指揮中心及全國公私立院校長會議滾動式建議的安全人數下，參與自己主治醫師或住院醫師的臨床工作，包括「查房」、「門診」、「手術」、「檢查」、「打報告」、「解釋病情」等。
- 教導醫學生目前全民防疫優先在老師及自我的保護下自主觀察學習，不對主治醫師或住院醫師的病患照護造成干擾或負擔。教學部會即刻起安排學員防護線上訓練及專科老師諮詢服務。
- 建議主治醫師和住院醫師協助注意學生的安全，提醒注意事項，不必執行教學活動，但可請醫學生擔任助手。
- 有安全顧慮時，主治醫師和住院醫師請保護自身安全並建議及時中止該次實體實習活動。
- 完成實體實習活動後，在臨床環境允許下，請對醫學生的學習心得和問題提供回饋。
（二）對於實習醫學生有以下建議原則的指引：
- 感謝老師們的辛勞隨時標竿學習並每日主動與同醫療團隊的主治醫師和住院醫師連絡可以參與的臨床活動，包括「跟查房」、「跟門診」、「跟手術」、「跟檢查」、「跟打報告」、「跟解釋病情」等。
- 隨時保護自己及臨床團隊病患的安全，依約定時間和地點與主治醫師或住院醫師見面。
- 在臨床活動中自主觀察學習，儘量不干擾進行中的臨床活動，接受主治醫師或住院醫師的指示，提供協助或中止實體實習活動。
- 完成實體實習活動後，撰寫學習心得和問題，在適當的機會，用適當的方式與原主治醫師或住院醫師討論。並請配合各臨床學科主任及program director的安排；候副院長並建議，其他時間也可以從線上看錄影課程作進修。
在這樣建議原則的之下，教學團隊也建立了教學負責人溝通平台，持續討論並配合教育部規範持續調整。經過幾番討論，各部科依其專科屬性產出了新冠肺炎第三級警戒期間醫學生實習指引，相關整理如下：
| 臨床學習活動 | 學員可到院時 學習模式 |
學員不到院時 學習模式 |
學員居家隔離時 學習模式 |
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| 晨會學習(學員不到院及居家隔離時學習模式相同) | 以視訊會議方式進行，實習醫學生依據各科總醫師提供會議ID上線學習。 | |||
| 查房 指引 |
避免五人及以上群聚，醫學生與分艙後主治醫師確認安全無虞後得單獨就所照顧病患(1~3床)和主治醫師查房及討論並撰寫學習紀錄。 | 暫停。 | 暫停。 | |
| 門診 教學 |
配合教學醫院規範，在適當防護下始可進行；避免五人及以上群聚，實習醫學生跟診時應視診間人數，適時迴避。不執行喉頭檢查與採樣及鼻胃管置入等高曝觸風險之操作。 | 暫停。 | 待解隔離後另行安排跟診學習時間。 | |
| 住診 教學 |
依分艙分流政策將實習醫學生分為A、B兩組，兩組輪流(隔週)參與病房學習或是各team單獨進行，若為超過五人之住診教學，則改以視訊進行。 | 由主治醫師提供該科最常見的疾病，將電子病歷製作成教學檔案上傳至EDU3系統供醫學生線上自主學習或與學生約定時間連線線上討論。 | 同不到院學習模式。 | |
| 教學 門診 |
配合教學醫院規範，做好個人防護始得進行。在徵求病人同意之下，得改採線上問診方式，提供醫學生門診之必要學習。 | 暫停。 | 待解隔離後另行安排跟診學習時間。 | |
| 夜間學習與隔夜學習 | 仍維持原訂之夜間學習與隔夜學習，但可於院外候傳，並將依據疫情狀況進行調整。 | 暫停。 | 暫停。 | |
| 線上自主學習資源 | 製作相關教學影片上傳於EDU3全院教育網，供實習醫學生線上學習，學員在完成學習後需匯出上課時數，於實習結束前繳交觀看完畢的證明，並於事後和主治醫師討論。 | 提供線上核心課程影片教程，提供學員線上學習，並於閱讀後和主治醫師討論後繳交學習心得記錄。 | 同不到院學習模式。 | |
| 上刀學習指引 | 仍有感染、腫瘤、骨折、結石、泌尿或其他急、重、難症手術，實習醫學生需與該team上主治醫師聯絡跟刀學習事宜。實習醫學生也可上臺北榮總Share course網站，自主學習觀看手術影片後，和主治醫師討論。 | 仍可至share course系統上線學習, 並於閱讀後和主治醫師討論,及繳交學習心得記錄。 | 同不到院學習模式。 | |
| 翻轉教室(學員不到院及居家隔離時學習模式相同) | 線上討論，透過webex平台進行課程。 | |||
| 教學群組(學員不到院及居家隔離時學習模式相同) | 設立教學line群，用於每日線上點名、每日教學、活動資訊，提供學生即時題問與反映學習狀況、由總醫師回應解答。另外，維持實體小班制石膏實作課程，每梯次 3班，每班小於5人，由line群報名統計人數，並可於教學line群回報學習狀況。 | |||
| 線上點名(學員不到院及居家隔離時模式相同) | 每日採線上點名制度，學生每日於google表單自主回報行程。 | |||
| 防護 裝置 |
提供足夠外科口罩及個人防護物資，並給予足夠指導，且將不安排到風險單位實習（包括但不限於收治確診病人的單位、有高度院內感染風險疑慮之單位等）。 | |||
| 其他 | ●每週例行性的膚病理討論會及雜誌討論會：非報告之實習醫學生以線上與會為主，報告之實習醫學生可選擇至二門診四樓會議室報告或線上報告。 ●MSE/精神科藥物教學改為線上會議教學。 每月之胸腔X光教學與猜謎考試改為線上繳交。 |
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另外，針對學員因新冠肺炎「醫學生不到院」狀況，各部科有以下臨床測驗替代方案：
| 說明 | |
| 紙筆測驗> | 皆改為線上測驗，醫學生不到院仍可進行線上測驗。 |
| 360度評估 | 主治醫師評估被隔離學生線上學習(如：線上住診教學、線上核心課程課後討論)參與情況，總醫師評估線上會議出席與參與狀況，並給予學生回饋。 |
| Mini-CEX測驗 | 待疫情紓緩後另安排時間進行測驗，或於線上住診教學或教學門診時由老師做線上即時評量。 |
| DOPS | 待疫情紓緩後, 回原規劃實習單位，以當時公告之測驗方式補行測驗。 |
| CbD | 待疫情紓緩後另安排時間進行測驗，或於線上住診教學或教學門診時由老師做線上即時評量。 |
| 教學性OSCE | 由SP或老師擔任線上病人，測驗問診及溝通技巧，學生依照分配的時間進入雲端考場進行測驗。 |
目前隨著疫情的滾動，教學團隊也已了學習方式的滾動式調整，並持續進行學生的防疫教育，以及老師線上學習模式平台的分享做師資培訓，整個過程由院長、副院長、教學部主任、醫學系系主任以及老師們共同投入，希望在疫情的這一刻能夠讓大家學到最多。對於109學年度新冠疫情的衝擊下將畢業的實習醫學生給予最高的祝福，包括21世紀面臨知識爆炸以及各項新興傳染病，勉勵醫學生們，要有團隊合作的精神，做好病人的照顧。今年是很特殊的一年，因為，大家有機會參與醫院跟個人的防疫應該是百年難見的一個機會。在這一段不平凡的歷程裡面，看到了在臺灣疫情的摧殘，經歷了許許多多的挑戰，在未來更要擔當重任，繼續地終身學習，讓許多人的生命因為你而更美好。未來的世界是你們的了。線上自我防護線上視訊課程、呼吸處置實況線上視訊課程。
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