臺北榮民總醫院護理部
酒小蕙護理督導長、陳怡君護理師、林曼玲護理長、魏碧青護理長
臺北榮民總醫院骨科部
姚又誠醫師
臺北榮民總醫院教學部
楊盈盈部主任
Technology-enhanced inter-professional clinical education
AR應用在骨科病房護理臨床指導老師的成效與未來發展
 圖一：AR醫療教學app |
 圖二：五階段的成長 |
 圖三：種子團隊 |
 圖四:心肺運動 |
 圖五：教育訓練 |
 圖六：指導說明 |
 圖七：練習 |
 圖八：獎勵 |
擴增實境(Augmented Reality, AR)是將虛擬的物件結合真實環境，經由電腦產生的影像、物件融入進真實世界的環境中，進行互動，提升認知效果。AR 呈現的工具可包括手機、平板等多樣化，可用於教育、手術等方面，相對於傳統教學方式，可增加互動性及視覺刺激。臺北榮總教學臨床技術中心開發AR醫療教學app(圖一)，結合復健師設計出3種不同運動類別，包括上、下肢及心肺運動，共38個動作，目前可透過不同的動作，依照病人的需求組合成不同的復建方案內容，適合年長者、開心手術、心肌梗塞、心臟衰竭、骨科手術、慢性阻塞性肺疾病之病患，透過互動遊戲、即時回饋、AR虛實相容設計等元素，提供健康照護者與患者，執行有效之心肺運動、肌力及行走訓練，可增加病患配合執行之意願、提高臨床服務之成效。AR醫療app的特色，是即使在家中，利用AR醫療教學app，看到自我執行肌力運動之全貌，透過與同一畫面中AR醫療教師所示範之精準動作與語音說明，可避免錯誤之動作造成的運動傷害。當使用者依照AR醫療教師的規劃漸進式的完成相關訓練後，依病患的完成度，AR系統內的專屬AR醫療教師的相對應五階段的成長(圖二)，會讓病患感到如看到所飼養的蠶寶寶成長蛻變時之喜悅，此份喜悅可成為激勵病患持續努力之動力。
AR應用在臨床的實例包括：在慢性呼吸道疾病患者(如慢性阻塞性肺病變或氣喘)的呼吸復健，可以增強患者運動耐受性、血氧濃度、呼吸困難發作與兼具娛樂性，比傳統復健方式提高順從性，有研究發現42%到96%的患者在開始AR復健後6週可以維持順從性，其他報告順從性只有16%；另外，應用在老年患者的運動訓練，有助於增加運動穩定度、降低跌倒風險；應用在骨科人工關節置換與骨折術後患者，相較於面對面復健的效果，患者的疼痛、關節活動指標、整體功能都有顯著進步，而且可以減少往返醫院的時間、花費、住院天數等。近年也有研究使用AR於護理照護，像是傷口護理、靜脈採血、病患下床指導、護理教育等，有助於提升護理照護的品質與病患滿意度。
AR在臨床實務具有相當多的優點，但如何在骨科推動護理臨床老師學習新科技，未來願意教導新進護理師應用在臨床上，本文為介紹臨床導入的的方法及成效。
一、 成立護理臨床教師種子團隊
骨科有4個病房，約76位護理同仁，臨床教師約22位，首先由各病房推派出1位資深且具教學熱誠的護理臨床教師，共同討論及規劃執行的方案，本團隊成員包括骨科主治醫師、骨科護理長、護理師、專科護理師、教學臨床技術中心主任、研究助理、傷殘復健科物理治療師等（圖三）。
二、選擇主題
骨科脊椎手術術前呼吸訓練項目主要包含胸腔擴張、腹式呼吸、呼吸肌(呼肌、吸肌、橫膈肌)訓練與誘發性肺活量計使用。因為脊椎手術病人需要全身麻醉，術前的呼吸訓練可以促進肺部擴張，預防麻醉術後的肺部感染，故在團隊討論下選定「脊椎手術病人運用醫療AR提升肺部擴張的效果」(圖四)。確認題目後徵詢脊椎外科主任同意下，開始執行。
三、教育訓練
首先調查20位臨床教師對目前的衛教方式的看法（表一），發現80%同意「您對於臨床病人呼吸運動覺得不正確」、75%同意「您對於目前的衛教教具覺得不足夠」、70%同意「您對於本次衛教主題的內容已充分了解」、有5%不同意「您有信心利用輔助媒材輔助衛教」，顯示臨床教師75%以上傳統衛教方式不足夠，但5%對AR的使用沒信心。故如何讓臨床護理老師了解AR的操作是非常重要，因此辦理2場的說明會(圖五)，由復健科治療師說明AR內容、操作介面、操作說明。這套系統需在Android下操作，以手機下載軟體，先輸入密碼登入，選擇及設定我們需要的運動套組。
四、臨床執行
以團隊成員為種子教師，在各病房擔任諮詢窗口，凡脊椎手術病人列入收案對象，有手機並有意願者，護理人員提供操作說明，協助設定手機（圖六），再請病人實際操作練習（圖七），並追蹤病人實際完成狀況。並由管理後台統計及分析資料。為鼓勵護理同仁的參與，設定每個病房完成5個病人衛教的目標數，完成收案的同仁提供獎勵品做為激勵(圖八)。在執行過程中，為了解同仁執行的進度及困難，每週召開一次會議，同仁反映傳統的紙本方式教導病人很容易執行，但APP操作的困難因素包括：病人操作步驟容易忘記、病人沒有手機、手機螢幕太小、無法固定手機的位置、三班必須有人提醒使用手機並追蹤執行情形、護理同仁覺操作設定太麻煩不願使用。這些困難在每次的會議中提出討論，擬定解決方案，例如1.開放建置手機及紙本版的衛教單張，內容包括操作步驟，呼吸復健運動。2.採購手機固定架提供病人使用。3.建立護理人員交班本提醒追蹤等。
五、執行成效與檢討
自109年9月開始規劃到110年1月結束，共收案20位使用AR方式，20位使用傳統紙本衛教呼吸訓練。分析護理臨床教師使用AR後的看法（表二）：75%同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，具便利性」、75%同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，具互動性」、70%同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，具良好的聲光效果」、70%同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，可反覆使用」，顯示7成以上臨床老師對AR衛教工具的肯定。但統計資料中也發現15%不同意「病人透過此資訊媒材，可降低學習焦慮」、5%不同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，可達有效衛教」、5%不同意「此次衛教過程使用的資訊媒材，具互動性」。AR收案20位病人中55.5%為65歲以上，55.5%教育程度為國中以下，在病人學習效果及操作上可能效果不佳，影響臨床教師對AR方法的同意程度。
訪談執行AR教學的護理臨床老師表示病人的回饋肯定AR推動的價值，例如病人說：「運動娃娃很可愛，動作很簡單，很容易學」，「運用手機操作很方便」，「螢幕上可以看到示範動作，也看到自己的動作是不是正確，蠻好的」。在護理人員使用的回饋中表示：「為了要讓病人有用AR運動，必須持續的提醒，不斷的鼓勵，病人多給予正向的回饋，當獲得病人的感謝，且看到病人肺活量經過練習的進步，降低了術後肺部感染的機率，雖然很辛苦，但有成就感！」，「剛開始花比較多的時間操作，熟練後，沒有想像中困難」，「老人家沒有手機，要等家裡的人來才有手機，且表示手機螢幕太小，看不清楚，比較難說服病人使用」，「我平常用慣手機，操作起來很容易，APP的圖案很可愛，我會接受這種科技產品用在照顧病人上」，「操作不難，且很好學，我會願意未來使用AR來教導PGY學員及年輕的病人」。顯示AR的推動雖然有一些困難或障礙，但被接受的程度頗高。
在骨科病房推動AR所遇到的困難及未來發展包括：
- 軟體設備的限制：這套系統需在Android下操作，沒有此軟體者就無法操作，限制了收案的對象。未來應發展不同軟體下可供下載的系統，增加普遍性。
- 建立組套設定個人化的運動套組，皆需要花時間，增加了護理人員的工作時間，但在不斷的實際練習，困難排除後，在花費的時間及及巧上皆有進步。未來讓使用者有容易操作的介面，與直接下載的套组模式，可提升同仁使用的意願。
- 本院為榮民醫院，病人年紀較長，對科技設備的接受度，或缺乏手機，或手機螢幕太小等限制，是在推動AR衛教方式應考量的因素。選擇合適的對象，或增加設備的友善性，未來可持續精進。
- 復健的項目很多，目前建構的基本款運動內容有限，未來可再依據病人的需求擴增運動的項目，嘉惠更多的病人使用。
隨著科技的進步，新的智慧化產品出陳部新，未來運用在醫學教育或臨床上是必然的趨勢，第一階段使用的效果獲得肯定，未來運用於實務上，便利與友善的操作介面，是持續推動的重要因素，並應建立評值指標評估其臨床使用的效益。