臺北榮民總醫院家庭醫學部
陳紓涵醫師
論後疫情時代家庭醫學科對醫學教育的重要
也許醫學教育其最大心願是可以解決全球健康問題,尤其在2019 年新冠病毒 (COVID-19) 大流行後。隨著全球病例數繼續上升,世界各國正在思考醫學教育的長期角色發展。尤其在初級保健及全人照護教育中更顯重要,我們應實踐阿斯塔納宣言(Declaration of Astana - WHO )裡所論述的以人為本的全人照護醫療服務。強大的初級衛生保健及全人照護對於實現全民健康覆蓋率十分重要,並為全球應對 COVID-19 奠定了基礎,然而這需要藉由醫學教育來推廣,未來醫學生是否真的有足夠的能力、是否能有效應用家庭醫學全人照護理念照顧病患?在醫學院內大多誰來教授?內科?外科?什麼是以人為本的全人醫療照護?都需要我們進一步去探討及規劃。
所謂「全人照護(Holistic Health Care)」,不僅強調生病前要提供正確有效的預防方法、生病時要提供以病人為中心之醫療照護,同時也強調生病後要有正確、有尊嚴的復健及支持。因此,「全人健康照護」所秉持的是「全人」、「細緻」及「公平」的原則,期望對病患的照顧達到深度及廣度兼顧的境界。醫師發揮人文素養,以愛心顧及病人的立場,幫助病人解決心身健康的問題,說明了人文教育、醫學倫理及溝通技巧在醫學教育過程中的重要性。國內年輕醫師的學習偏重於以高科技醫療為主的專科醫療及器官疾病主的治療模式,普遍缺乏一般性醫療技能與全人照護視野,這是醫學教育規劃從低年級就應開始培養的。
Engel (1977, 1988)也提到健康(Health)主要受生物醫學影響(Biomedical influence),也受心理及社會影響(Psychosocial influence)。世界衛生組織WHO也公布健康的定義為生理上、心理上及社會上的完全安寧美好狀態,不僅是免於疾病或虛弱。因此如何去評估心理及社會以及誰來引導式教授醫學院醫學生是關鍵!
傳統的病人疾病診斷方法,例如:1.主訴(Chief Complaint)–主要不舒服及已發生的時間長短 2.現在病史(LQQ-OPERA)–不舒服的位置、特徵、發作時間、症狀加重 因素、減輕因素、伴隨的症狀、轉移他處等 3.系統回顧 4.過去病史–職業、喝酒、抽菸、運動、生病、開刀、過敏 5.家族史 6.理學檢查。以上雖已包括全人醫療概念但臨床執行上僅偏重“生物醫學”時常會導致頭痛醫頭、腳痛醫腳的狀況。
摘自謝博生「一般醫學教育」,“讓學生能夠適應生物一心理一社會取向的醫療模式,能夠由生活品質,經濟效益及生命意義的觀點來評判醫療措施是否必要及適當,並將健康的概念由生物層面擴大至心理,社會層面,依循「以病人為中心」的觀念從事人性化的醫療服務,關心預防醫學及民眾之保健,具備健康保險及醫療經濟之知識,能將醫療行為由對個人生理的照顧延伸到心理,社會,經濟層面的關懷,並能加強對本土醫療與文化的省思,成為具有人文素養,文化內涵,並能洞悉醫學與社會關係之良醫。”
而在課程規劃方向,應朝向為了實踐以病人為中心的醫療,在課程方面必須讓學生體認:醫師診療的對象是人的整體,而不是器官、疾病、或某一項不正常的檢驗數據。醫師不但要治療疾病,也應該同時站在病人的立場來考慮心理方面、社會方面的問題,作為病人在心理方面或社會問題方面的指導者及諮詢者。一般醫學教育應要求學生從生理、心理、社會等方面綜合觀察分析病人、疾病和人群健康,在做好生理方面的醫療服務的同時,也要作好心理、預防、社會服務。而在溝通方面,一直是目前的瓶頸所在,溝通一般來說非為語言與非語言,非語言尤為目前醫學生所缺乏(尤其是同理心的表達與溝通)。
眾所皆知,最廣受好評的全人醫療訓練就是家庭醫學專科的訓練,其全人醫療、完整性的病人評估的四角度(家庭醫師看病的基本模式),包含:
A:生物醫學方面(Biomedical)
B:處理事情個性(Coping strategy)
C:重大生活壓力事件(Stressful life event)
D:協助資源有無(Resource)
X:危機或來求診的結果(Crisis)
A+B+C+D=X
重要的是弄清楚壓力的起源,並注意病人對壓力的反應。Lazarus和Folkman(1984)是壓力和應對領域最有影響力的心理學家之一,他們將應對定義為管理可能超出我們資源的需求的努力。重要的是要從該定義中強調,當一個人將生活環境視為負擔和超過其擁有的資源時,該人將承受壓力。應對方法的研究發現五種類型的應對方式(1)以問題為中心的應對方式涉及通過採取直接行動,計劃或思考解決問題的方式來解決問題狀況;(2)以情緒為中心的應對方式涉及表達情感或從事情緒釋放活動例如練習或練習冥想,(3)尋求理解的應對方式是指找到對問題的理解並尋找經驗的含義,(4)尋求幫助涉及使用他人作為解決問題的資源。最後,人們可以通過(5)避免問題並試圖遠離問題或對問題的潛在解決方案來應對壓力源。
而只有家庭醫學專科訓練有效做到以上的完整訓練,也才能提供給醫學生更實際的互動式案例學習以及模擬演練。這也是為什麼要推廣家庭醫學專科醫師成為教育醫學生的師資原因。
然而目前台灣家庭醫學科教職在醫學院裡的人力狀況,過往並無文獻可知。所以,我們在2009年由台灣家庭醫學醫學會發起做了全國性醫學院的家醫科教職統計及分析,發現2009年全台灣13所醫學院,只有9所設有家庭醫學科,尚有4所設立家庭醫學科於附屬醫院而非醫學院裡。2009年全台灣累計共有6512人取得家庭醫學專科執照,全台灣醫院共計家庭醫學科專科專任佔1129人,但只有116名家庭醫學科專科醫師擔任醫學院教職。其中男性多於女性(分別約佔7成及3成)。公私立學校家醫科教職比例並無明顯差異,但在地域性教職人力分布來講仍是與醫學院所在分佈相關,由多至少分別為北部、中部、南部、東部;年齡大多分佈於中壯年之間,年輕與年長數目則略少;以講師居多且大多數為兼任教師;最高學位以碩士居多;次專科以高齡醫學及安寧醫學為最普遍。(Chen, Shu-Han, et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 7182. https://doi.org/10.3390/ijerph18137182)
由此可見,台灣公私立醫學院家醫科教職的人力資源差別不大,但醫學院設立家庭醫學科仍是以公立學校居多; 台灣家庭醫學女性教師比例低於男教師與國外相似,皆有待提高;116名家醫科教職裡,講師佔大宗,也可顯現其台灣教職升等的困難度; 兼任教師居多也可看出臨床醫師要兼顧教學與臨床的不易,專任於教職少之又少,以上皆與台灣教職評核(像是年資、或是論文發表數等)及教職培育制度(是否設立專科典範及良好fellowship制度等)均有相關,如何有效劃分臨床與教育的合理範圍以及做好有效教職培育配套措施及改善家醫教職的性別、年齡、地區等多樣性皆是政府及教育相關部門須重視的未來議題!
回過頭來,我們看到目前對於家庭醫學教育是否有在醫學院實行呢?大部分只有在進入臨床見實習或社區醫學的階段才會教導,但筆者相信,真正的全人醫學教育,應該要從剛進入大學就要開始,才不會有類似醫學院畢業考上醫師執照,進入臨床才發現不適合當醫師的情況發生!醫學院教育的模式也可改為儘早讓家醫科專科教職參與醫學系低年級的課程規劃,根據上述研究顯示家庭醫學教職次專科多以安寧緩和醫學及高齡醫學為主,而這正是將全人醫療展現淋漓盡致的專科及次專科別。家庭醫學應儘早納入醫學教育課程,讓醫學院學生了解初級保健和家庭醫學實踐的重要性,以期未來進入臨床能夠對健康問題實施全人、整合性的應對方法。推廣家庭醫學全人醫療以及緩和、高齡醫療的概念種子深植每位年輕醫學生的心中,這才是未來落實全人醫療的解藥,而非等到醫學生們畢業進入臨床,其傳統醫療觀念早已根深蒂固下才推廣!因此,培育並增進新一代年輕家庭醫學教職的人數提升使之願意投入教職幫助醫學院落實全人醫療教育是未來醫學教育的努力方向!