國立陽明交通大學醫學系
王靖翔同學
晚期
最終,蘭婆還是接受了血液透析。
這個決定符合邏輯,雖然她年屆八旬,但透析能提供一段清醒、自由行走、不必嚴格限水的時光,免於尿毒症立即帶來的昏迷、死亡,還能返家過年見見親人;況且她腎功能急遽惡化只是這一周以來的事情,不能說沒有恢復的可能。因此,我每日探望她的時候總是說著:「阿婆的腰子睏去了,洗腰子是來逗三工ㄟ,放輕鬆沒那麼恐怖。」
然而,她態度的轉變確實令人意外,畢竟肝內膽管癌多處轉移,癌症方面的用藥早已不願繼續;並且在這之前,一次次對於我的勸說,她握著我的手,用仍舊清晰的咬字、熟悉的腔調訴說一遍又一遍:按呢就好,足累了。
初次與蘭婆的交集開展於電子化的病程紀錄,剛結束胸腔內科實習的我來到一般內科,從上一位實習醫學生接手這位病人。同學簡單交了班,說蘭婆有個晚期的肝內膽管癌,現行唯一相關的處置僅有止痛,其餘的用藥相對單純,針對泌尿道感染的抗生素、針對高血壓的血壓藥,以及糖尿病藥、尿酸藥等等,都是我們見過的藥品。
不過他比了比蘭婆逐日爬高的體重、肌酸酐、尿素氮,我們兩人都皺著眉有些苦惱。
「之後有查出腎臟惡化的原因再告訴我。」同學苦笑著說。我搔搔頭說好,心中快速想過急性腎損傷的一系列檢查順序。
「以病人為師」這句話確實非常貼切,接手後依序從腎後、腎前、腎因性去評估為何有急遽的腎功能下降。雖說已安排了腹部超音波,但在那之前先推著超音波機器到床邊,嘗試將教科書中的畫面與黑白間雜的螢幕對應起來,有自信地向對方解釋自己的發現,嗯⋯⋯並沒有腎後性的阻塞。即便如此,蘭婆仍然是客客氣氣,問著我們還有什麼辦法可以解決寡尿、水腫的問題。
隨著時間推移,水分補充試了、白蛋白打了,使用過的藥物一一查過了,腎功能惡化的成因無法確定也沒有改善。每天前往蘭婆床邊,自己試圖講些好消息,說的最多的卻往往是些空泛的鼓勵,或是聊些往事,聊聊蘭婆在雲林的老家,聊聊舊日在家與看護的互動。一日蘭婆的意識驟然變差,起初以為是尿毒症的影響,但住院醫師學姐評估之後覺得不能排除低血糖,給了葡萄糖溶液便有顯著好轉。蘭婆的家人表示感謝,但聽著不僅慚愧自己的想法太過武斷,也覺得在她真的好轉出院之前,似乎還不夠格接受。
然而,什麼樣叫做好轉呢?
倘若好轉的意思是免於病痛,那顯然是難以達成了,癌症已到晚期,各處感染伺機而動,各項隨著年歲積累在身上的傷痕老化無法逆轉;倘若好轉意謂回歸到日常,眼下剩下的一步是透析,該嘗試說服她洗腎嗎?
是否要透析?從適應症來看是符合的,家屬十分支持。晚期癌症的進展沒那麼快,但尿毒症使得蘭婆一天比一天昏沉;當時年節將近,住院的病人陸續出院,對比外頭四處洋溢的年味,日漸空蕩的病房與兀自堅持的蘭婆,實在令人不忍。
「可能是對洗腎兩個字太恐懼了,最慢等到後天決定。」查房時主治醫師說,老師望著住院醫師學姐與我,說要再努力溝通,推動看看。
於是治療的目標,從改善腎功能轉變成溝通洗腎。一步步從陳述洗腎的利弊,解釋處置的過程、頻率,到非常直白地說洗腎就能回家、團圓,就能大口吃著最愛的雞腿、排骨。蘭婆一遍又一遍地搖頭,無法接受日後都要與管子共存,對於生命走到這裡已經滿足了。蘭婆的兒子不解母親為何堅持,而我在數次的遊說中,逐漸懷疑自己到底在做什麼。
我們無法接受蘭婆的決定,反反覆覆一直要她重新思考,覺得拒絕透析是因為她不了解,覺得嘗試過後也許會改觀。然而遊說、解釋了那麼多次,一個神智清醒的老人家難道真的無法理解嗎?
每一天去詢問蘭婆的看法時,她總是問著:洗了一次會好嗎?
這是難以回答的問題,儘管我很想回答洗一次就會好轉,但是即使我們再希望她接受安排,也不可提供片面的可能性誤導她。最終給予的回應是:「可能會,也可能不會。」對此,蘭婆表示自己清楚處境,她接受就這樣順順過去吧。
「看來要說服家屬接受了。」等待的時間到了,對於仍然堅持的蘭婆,主治醫師如此說道。面對這樣的發展,我內心糾結、惋惜著,卻也覺得蘭婆替自己做了適切的安排,需要尊重。那天的查房蘭婆神色不佳,不過聽到我們不會安排血液透析的手術,滿意地露出的微笑。主治醫師與住院醫師圍繞在蘭婆的兒子旁,眾人神色嚴肅,決定了處置將轉往安寧。
蘭婆請了幾個小時的假回家看看,只是正當我覺得塵埃落定,吃完午飯回到護理站打著病程紀錄時,住院醫師學姐突然跑來說:蘭婆決定接受透析。
轉變的原因我們那時無從得知,可能是見到熟悉的景物難以割捨,可能見到稚嫩的孫子相當想念。相關的手續很快安排好,在腎臟罷工許久之後,體內的各項毒素終於在機器的協助下,緩緩從體內清出。
洗腎後隔天,我詢問蘭婆為何改變想法,得到的僅是一句:家人求的。我點點頭表示理解,我握著她的手說辛苦了,要改變主意並不容易,並鼓勵她可以期待過年,多吃一些補補身子。對此蘭婆搖搖頭表示不在意,她望著手上的管路,又問了好幾次已經洗過腎了,能不能拿掉。
「可能還要一陣子。」我回應,心中盤算著到底該怎麼說才不讓她沮喪,又不會悖離事實。
我靜靜地走出病房,一邊思索著蘭婆的決定,她最終接受了處置,但在她心中恍若不是為了自己,而是滿足家人而接受的煎熬。我們做著每一項決策都基於各自的出發點,希望扮演好自己的社會角色,比如醫生覺得能藉由透析替代損壞的腎臟,蘭婆的家人不捨親人就這樣離去,但蘭婆自己呢?她是孩子的母親,是許多年來都很配合的病人,同時是個受疾病折騰許久的老人家,疾病已到晚期,她難道不可以從這些角色的桎梏中掙脫,為自己好好謀劃接下來的安排嗎?
又或者這與疾病是否晚期不相關,只是因為她身上的疾病唯有癌症難以控制,所以從這個世界畢業的唯一理由,僅能是四處轉移的肝內膽管癌?
安排好洗腎頻次等細節,蘭婆終於可以出院。不過年節後,她再度因為發燒入院。詢問完病史,我開始打此次的住院病歷,一邊打了DNR除藥、癌症僅疼痛控制;一邊也打著先前各次感染治療的摘要,以及上一次住院急性腎損傷開始血液透析。此時下一批來一般內科實習的同學來到我身旁,向我詢問病人的現況,我才驚覺一個月的一般內科實習快到尾聲,而蘭婆要接受的下一輪治療才正要開始。
「她的情況如何呢?」同學問著。
「她是位辛苦的老人家。」與同學交班之前,我如此說道。