花蓮慈濟醫院教學部
羅文綾醫師
慈濟大學醫學系人文醫學科
郭莉娟助理教授
觸不到的學生：疫情下的溝通教學與挑戰
台灣的COVID-19疫情，從2021年5月起因本土個案人數暴增，進入三級警戒，全國各級學校全面改為線上授課。其中，影響醫學教育甚劇在於課程活動的必要性決定，醫學教育決策者需依教學目標與時程，配合現實情況，判斷教學活動的優先順序，並在課程中定位各種課程之實施必要性，例如不能中斷的（臨床學習) 、可延緩的(如選修課程) 、可調整的(如教學模式) 、可刪除或添加的 [1]，特別是高風險學習環境之教學活動，都得暫停，並且研商後續的補充教學。
疫情下之醫病關係
從去年迄今，已有多篇文獻提出疫情對醫學教育的衝擊與因應措施，除了在教育層面，對醫病關係亦造成極大衝擊。病患與醫療人員的語言及非語言溝通、互動，因全套防護裝備、社交距離等等措施而有所改變。醫療相關人員因照護患者需求、行政流程增加而過度工作，同時擔心造成家庭染疫風險的自我防護而身心俱疲；病人端，則是因預疫措施必須被隔離，家人或朋友無法陪伴而焦慮不安。上述種種因疫情、防疫措施所造成的情緒影響，如無適時引導，焦躁和恐懼則會加劇[3]。因此，許多學者呼籲，疫情期間醫學人文素養更顯得重要，尤其在人與人之間的連繫、互動，溝通與關懷，必須持續。[4]
疫情下的醫病溝通課程
慈濟大學醫學系三年級「醫師專業素養一」課程，其教學目標在培養能夠因應未來社會需求之醫師，並以美國ACGME六大核心能力為課程發想之依據，特別著重人際溝通與化解衝突溝通之能力。此工作坊授課老師主要為兩位赴加拿大參與「關鍵溝通工作坊」、師資培訓之臨床醫師，主課教師則是從旁參與觀察與適時協助。醫學系三年級學生尚未具備臨床經驗，此課程設計重點在反思大學生到醫學生身份認同之轉換、建構歷程，進而促進醫學生對醫師角色之連結。溝通教學方面則是提供貼近其生活經驗，及示範此能力於未來臨床應用之可能性。
不料，今年工作坊舉行前兩週疫情生變，實體課程全面暫停。溝通教學所需要的面對面互動、角色扮演與隨機討論、示範均無法進行。經主課與授課教師討論之後，雙方皆認為疫情並非是困境，亦可能是轉機，是產生新教學模式的契機；在此同時，還能邀請學生思索疫情之下的溝通衝突，讓他們比較實體課程與視訊互動時種種的差異感受，深化學生在疫情中學習的體驗，提供未來因應之經驗基礎。接下來將分享線上溝通教學試行之心得。
工作坊事前準備
3位教師在達成共識後，隨即在兩週內進行2個教案重寫、影片剪輯、視訊軟體安排、測試，課程流程重整等細節。有文獻指出，學生於線上的專注的時間比實體課程還要少，課程需重新規畫，而非直接複製實體課程於線上。因此線上工作坊在時間規劃上，需依內容與教學活動彈性調整。例如縮短單向授課時間，增加學生互動。再者視覺設計和美學亦可增加學生的參與度(engage)與提昇專注時間[6]。線上授課時，老師要能將上課簡報重新設計與排版，以配合螢幕觀看之視覺感受，並多運用多媒體資源。
其外，有鑑於筆者先前遠距授課經驗，發現面對面上課，教師對於學生學習狀態掌控性較大，並能因應學生表情與肢體動作而調整講速，甚至隨機提問。然而視訊時，因同學關閉螢幕或是開鏡頭時，也會因距離、焦距而無法有效觀察學生反應來掌握進度。因此，在此次工作坊，事前先設計好課堂提問與小組討論的題目，為確保授課進行流暢，團隊工作分配則為授課之臨床老師專注講解理論與分析溝通模式，主課老師進行場控與即時回覆學生提問，1位助教協助授課老師解決硬軟體設備之突發狀況。
工作坊進行模式
- 引發學習動機
往年，工作坊會舉行破冰活動，讓全班學生熱身，進行競賽，拉提注意力。今年則是直接播放由3位授課老師角色扮演的影片，還原臨床案例之高張氛圍，促進學習動機。溝通案例的設計重點，不在醫學知識與臨床處置細節，而是強調在遭遇衝突時行醫動機與信念的個人反思，藉由案例與角色扮演，示範醫師除專業外所需具備之軟實力如溝通能力、跨團隊合作能力等。
線上教學策略
此次工作坊分為兩階段進行，搭配小組討論與分享、休息時間。第一階段由授課老師延續開場的影片做討論，定義構成關鍵溝通之要素，接著引導學生反思在衝突發生時個人慣用的模式。主課老師則帶頭於聊天室發言，引導學生自由輕鬆分享，同時授課老師趁機瀏覽留言，並解說哪些方式偏沉默或暴力，提昇學生對自我的認識。
舉例說明，此次溝通教學中的重點之一在區分事實與意見，授課老師先運用範例講解原則後，隨即讓學生練習；利用聊天室回覆，則可由參與回覆的學生人數與答案讓授課老師即時掌把學生對該題目的理解程度。此種以較頻繁提問與訊息回覆，促進學習的評量 (assessment for learning)，也可檢視學生的學習歷程。另一方面，主課教師作為參與者與觀察者，當主講者講解告一段落時，也會在聊天室做重點小結、隨機提問，活化文字討論的人氣。此次授課尚有一發現是，實體課程進行時，詢問同學分享意願，主動發言通常局限於幾位積極參與的同學，但今年透過聊天室留言發現願意分享的學生人數倍增，踴躍度比實體課程高，此種現象與國外就線上溝通教學之研究結果相似 [5]。同學處在不露臉，獨處的空間更感安全，發言也較自在。而文字雖無溫度，但是搭配幽默發言與符號，則能鼓勵同學互動。
- 學習成效評量
課程第二階段教學目標是在衝突情境下尋找共同目標並進行雙向溝通，授課老師簡短講解後，搭配臨床實際案例與網路短片示範溝通技巧。之後運用評量即學習（Assessment as Learning）模式，事先安排線上小組討論。上線前，助教已分好小組，同學們一上線即以小組成員命名、且開設好討論室。小組討論時，同一組同學則運用google document做組內討論情形筆記、案例結果編輯。對比實體課程時，授課老師們會到每組觀看同學是否有疑問或需幫忙之處，並傾聽、掌握同學討論進度。在線上，則是藉開設分組討論室讓老師旁聽。此舉優點在於老師仍可掌控學生的學習進度，不過卻也發現同學常因教師的無預警出現而中斷討論，或是得噤聲一時才恢復其討論熱度。
工作坊的最後為學習成效評估，各小組在討論完後，回到大會議室裡進行分享。以wheel of names隨機選擇軟體抽出中獎要分享的組別，並與授課老師進行角色扮演。這遊戲確實增加互動，但仍不及實體課程時，學生自己演出小組討論結果來得生動與有趣。整體來說，教案之設計讓小組練習剖析與化解衝突的策略發想，在大會議室分享，則是透過與老師的模擬對話，還原教案應對過程，這可評估學生對已傳授之課程內容的理解，同時也讓其它同學觀摩、對照。工作坊結束後，學生仍得於課後得根據工作坊所學，以自身與他人案例進行分析與模擬，並提出解決方式，再由授課老師進行線上的半結構式回饋。
線上工作坊心得總結
線上的溝通之教與學，雖然教學目標和往年一樣， 但幾乎所有的教學內容都重新設計。溝通強調面對面，從語言至非語言等因素的理解與整體性觀察，才能夠掌握溝通時的主客觀狀態，並有效實踐各種溝通理論與方法，從對象反應與事件處理結果驗收其學習成效，這是以往實體課程進行的主軸。但是接觸即有風險，近身說話、握手、擁抱更是奢望的疫情嚴峻時刻，溝通教學不再能複製過往經驗與舊有模式。此次線上授課流暢進行，有賴於良好的團隊合作默契，以及線上61名學生耐心等待、配合指令的學習態度，才能無冷場、且順利完成近4個小時課程。
此次線上溝通課程，仍有許多待改進之處，得陸續檢討與學習。但仍可於此提出幾點建議：1．熟悉視訊軟體，教師們對不同線上軟體所具備之功能須有系統掌握，並熟悉其運用方式，這部分網路已有許多教學資源分享。適當軟體確實能熱絡同學們的線上參與，創造不同教學效果。然而，教師們的目標並非成為教學網紅，而是要能夠培養醫學生的溝通能力，再者疫情之下的溝通課程也無法為線上課程全部取代，因此教師們在設計線上課程時，多樣軟體輔助是其次，最重要的是因應情境調整的教學目標與符合現實的內容設計，才能不為個人的資訊能力所限。2．溝通課程所強調仍是人與人的接觸與互動，如此才能夠建立起長期的信任關係，這一次透過線上模式的溝通教學雖然可為學生提供線上學習的體驗機會，但仍存在最大限制的是被螢幕分隔的你、我。從螢幕上只看得見學生的臉與上半身，人與人之間的互動與非語言溝通則較難立即感知、評估。線上要展現眼神接觸和實體不同之處在於線上需要看著鏡頭而非螢幕上對方的眼睛，在這部份可考慮運用線上標準化病人或擴增及虛擬實境來提供更多元的訓練模式。現今視訊上的教與學是主流，但也許在疫情緩解的未來，這些因應疫情而生的教學模式也能成為實體課程的輔助，並能衍生出以視訊溝通為主題的溝通課程與教學模式。危機，即是轉機。在艱難的時期，也是我們謙虛面對挑戰的學習時刻。
參考文獻
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