藝術與人文在醫學教育的角色 -- 借鏡美國醫學院的經驗

高雄醫學大學
劉克明名譽教授

藝術與人文在醫學教育的角色 -- 借鏡美國醫學院的經驗

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一、藝術與人文在醫學教育中的基本角色：

  多年來，美國醫學院學會 (AAMC) 致力於闡明未來醫師教育的關鍵基礎，以及醫學教育中，教學能力的提升和教學方法的創新。
 

  2009年，美國醫學院學會與霍華德•休斯醫學研究所（Howard Hughes Medical Institute，簡稱HHMI）合作，出版第一本醫師教育的基礎專書“未來醫師的科學基礎(1^st. Foundations monographs: The Scientific Foundations for Future Physicians)”。於2011年，美國醫學院學會出版第二本醫師教育的基礎專書“未來醫師的行為和社會科學基礎(2^nd. Foundations monographs: Behavioral and Social Science Foundations for Future Physicians)”。這些醫師教育基礎專書已被廣泛地分送給醫學教育者，以供指導相關課程的規劃和執行。
 

  在2017年，美國醫學院學會決定要出版第三本醫師教育基礎專書，以建立關於醫師教育的重要基礎之更完整的畫像。該出版計劃是美國醫學院學會要啟動一項更廣泛的、縱向的、跨連續的醫師教育計劃，主要目的是藉透過與藝術和人文的更深層次的融合體驗，以改善醫師的教育、臨床執業和福祉。其結果為2020年12月，美國醫學院學會出版第三本醫師教育基礎專書 --“藝術和人文在醫學教育中的基本角色 (Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education，簡稱FRAHME）”，率先提出藝術和人文融入醫學教育，以改善整個醫師的持續培育過程中，醫師和醫師學習者的教育、執業和福祉。與前兩本專書相似，本專書並不是強迫醫學院課程或學程改革的指令。相反的，它是幫助醫學教育者和臨床醫師們膫解進一步將藝術和人文融入他們的臨床教學的價值。
 

二、藝術和人文要如何融入醫學教育？
從提供單一的選修經驗到將其完全融合到整個課程中，藝術與人文已被透過多種方式融合到醫學教育中（表1）。 該連續體包括學期內、課程內和學程內的融合。融合程度宜取決於當地的課程和所需的學習成果。
 

表1.將藝術與人文融合到醫學教育中的方法與範例:

三、藝術和人文課程融合的障礙是什麼？

  醫學教育中顯示越來越多的融合藝術和人文課程，其經常面臨的障礙，包括認為目前的課程是 “滿滿的” - 沒有增加更多課程的空間，如果要那樣做，將帶來很少或沒有意義的價值，並且挑戰科學主導的傳統課程。事實上，如透過聚合 (aggregation) 而不是融合(integration) 的角度來思考課程空間，常導至一些人爭論沒有更多的空間可以增加內容或學習經驗。但是，採融合方法通常會消除冗餘，並提供比隔離方法 (segregated approaches) 更有效的教學方法。
 

四、“藝術與人文在醫學教育中的基本角色” 贈款計劃獲獎者(FRAHME Grants Program Awardees)：

  美國醫學院學會 (AAMC)除了出版“藝術與人文在醫學教育中的基本角色(FRAHME)”，並且對美國境內的八所醫學院，個別的贈與為期18個月25,000美金的補助款。受贈者將設計新的方法學、或改進現有的方法學，以評估醫學院現有的融合藝術與人文的學程或課程，對整個醫學教育的發展範圍（醫學前大學教育、學士後醫學教育、繼續醫學教育、和跨專業訓練）之影響。贈與的優先順序是提供給服務退伍軍人和代表性不足的少數族裔的學程。這項工作，部分是由國家人文基金會 (National Endowment for the Humanities，簡稱NEH) 資助的。
 

  謹將獲獎的八所醫學院及其相關課程摘述如下。
 

1. 貝勒醫學院 (Baylor College of Medicine，簡稱BCM)
   主題：藝術的色澤：評量醫學人文活動，對學生和其他學習者的同理心、過勞和溝通之影響 (Tinctures of the Arts: Measuring the Effect of Medical Humanities Activities on Empathy, Burnout, and Communication in Students and Other Learners)。
   
     貝勒醫學院（BCM）的敘事醫學課程(Narrative Medicine Program)，將支持和輔導一系列的互動與教育活動，包括創意寫作和敘事醫學工作坊、講故事活動、和一系列演講。
   
     作為這些活動的一部分，醫學生、住院醫師、和其他醫療照護專業人員，將學習誘出並撰寫患者的故事，以及他們自己照顧病人的故事。學習者將被介紹在歷史上處於邊緣地位和易受傷害的患者群族，包括退伍軍人和社經背景惡劣的，首當其衝的是COVID-19大流行的患者。學習者還將有機會省思如何將人文融入其臨床實踐。
   
     貝勒醫學院將使用各種量性和質性的研究方法，研究醫學人文活動曝光度的增加與學習者對於同理心、過勞、情緒智商、與患者溝通的態度之間的相關性為何？他們將與區域的和全國的觀眾，分享他們對這些結構化的、基於人文的教育活動之處理方式，以及應用這些資源的綜合成果。


2. 凱斯西儲大學醫學院 (Case Western Reserve University School of Medicine，簡稱 CWRU）
   主題：學習照護臨終的患者：人文干預的多重效果研究 (Learning to Care for Dying Patients: A Multi-Outcome Study of Humanities Interventions)。
   
     認知到當與臨終的患者一起工作時，需要的醫師是安樂的和稱職的，凱斯西儲大學（CWRU）醫學院尋求去“衡量現有醫學課程和人文干預措施，對醫學生對於死亡和臨終的準備程度之有效性”。
   
     在醫學生和安寧照護專家的指導下，研究人員將為一部分醫學系二年級學生開發和實施一門選修的人文課程，包括四個每週一次的一小時討論會。該課程的文學和藝術作品（故事、詩歌、戲劇、回憶錄、視覺藝術等）和討論，係由一位醫師和一位人文學科教師共同授課，將邀請醫學生探討對死亡和臨終的情緒反應、對臨終患者醫療反應的評論、分開居住的患者與家庭的期待，並考慮與死亡和臨終有關的醫療平等。然後，所有醫學系二年級學生將參加由研究人員設計的新的客觀結構化臨床測驗（OSCE），以模擬與臨終患者的深度互動，並再接受死亡焦慮評估 (death anxiety measure)，以對現有的課程和人文干預的影響之有效性提供可靠的質性評估。


3. 紐約市立醫學院(CUNY School of Medicine)
   主題：敘事醫學在發展重視公平與文化謙遜的專業素養之角色 (The Role of Narrative Medicine in the Development of Equity-Focused and Culturally Humble Professionalism)。
   
     專業素養是一個終生的、發展中的、因地制宜的過程，能夠在醫學生的培訓和職涯之過程中加以培養和塑造。“反省”，無論是自我還是集體，都是醫學教育中用於教授專業素養的最有價值的工具之一。但是，為了使“反省”有效，醫學生們必須感到安全，而且機會必須被適當地發展。
   
     該計畫“敘事醫學在發展重視公平和文化謙遜的專業素養之角色”，目標是研究紐約市立醫學院（CUNY School of Medicine，簡稱CSOM）的敘事醫學課程，是否具有為醫學生們製造“透過引導活動，為醫學生創造多種參與自我和集體反省的機會”之學習安全空間的潛力。具體而言，該計畫將應用混合方法、實驗設計，以評估“敘事醫學課程” 在他們BS / MD學程註冊的多元學生樣本中，促進專業素養發展方面的效果。鑑於文化的謙遜是專業素養的重要組成部分，他們還將研究他們的敘事醫學課程，是否導致醫學生更大的意願和能力來從事於文化的謙遜。


4. 喬治城大學醫學院 (Georgetown University School of Medicine)
   主題：評估跨校園醫學人文融合創議計劃 (Evaluating an Integrated Cross-Campus Medical Humanities Initiative)：
   
     喬治城大學醫學人文倡議(Georgetown Medical Humanities Initiative)是喬治城大學醫學中心、學院、醫學院文學與醫學學科、和人文倡議學科之間的跨校合作，旨在反應對這些領域所面臨的多方面挑戰，包括大學部、醫預科、醫學院教育的學科小圈圈，以及醫療專業人員中的過勞流行病。它利用校本部的和醫學院的教師和社區的專家，在大學生、護生和醫學生教室進行了融合與團隊教學的試教，為跨校園研究和指導提供了機會，並開發了醫學人文演講者系列。
   
     該贈款將支持一個多學科團隊，包括臨床醫生、教師、醫學生和研究生、統計學家、以及網路開發者，以評估計劃的成果和影響。該計劃將進行量性和質性評估，包括對學生研究的主題內容分析、對教師和學生滿意度、幸福感以及縱向反思的評估。這些成果，以及教育資料，將被透過開放資源平台提供分享。


5. 約翰霍普金斯大學醫學院 (Johns Hopkins University School of Medicine)
   主題：評估醫學教育中以醫療公平為重點的醫療人文軌跡的影響之模擬 (Simulation to Assess Impact of a Health Equity-Focused Health Humanities Track in GME) :
   
     約翰•霍普金斯大學的臨床醫師和教育工作者的跨學科團隊，將開發和實施基於模擬的個案，以評估以醫療公平為重點的醫療人文在學士後醫學教育（Graduatemedical education，簡稱GME）中的影響。促進醫療公平的努力，要求醫師辦別和克服偏見、練習文化的謙卑、與跨專業的團隊合作、以及進行不斷的自我反省。
   
     越來越多的證據顯示，將藝術和人文課程融合到醫療專業教育中，可能有效地幫助學習者發展這些重要相關的和反思的技能。該計畫團隊將應用其學士後醫學教育 (GME)、課程評估、人文、模擬、和醫療公平方面的協同專家們，以實施和評估利用敘事醫學、視覺思維策略、和社會醫學為基礎的，為期一年的縱向 “醫療人文學士後醫學教育課程(Health Humanities Track in GME)”。該課程的有效性，將使用模擬的個案作為臨床環境的替代方案被評估，從而可以初步地評估醫學生將技能轉化為臨床經驗的能力。
   
     該贈款將支持兩個新穎的模擬個案的開發和實施，以評估參與該課程對學習者以下能力的影響：1）找出偏見的來源； 2）表現出文化的謙遜； 3）參與合作的實踐； 4）為他們在促進公平醫療照護方面的角色反思自己的發展途徑。這些成果將透過驗證過的基於量表的評量與書面的反思敘述之質性分析相結合，對來自多位評估者（教師、跨專業同儕、標準化病人和自我評估）的意見進行三角驗證。


6. 俄亥俄州立大學醫學院 (Ohio State University College of Medicine)
   主題：準時旅行，健康的下一個視野：通往平等、包容性、以及種族主義轉向人本主義的旅程 (Traveling on Time, the Next Horizon for Health: Journeys to Equity, Inclusiveness, and Transformation of Racism to Humanism)：
   
     俄亥俄州立大學醫學院的”準時旅行：種族主義轉向人本主義的計劃 (Traveling on Time: Transformation of Racism to Humanism project)，是醫學中人本主義課程 (Humanism in Medicine program) 的一部分，將實施一系列虛擬演講，將種族主義與人本主義概念系統化的並列在一起。
   
     該系列的過程是利用歌劇VANQUI中的片段、結合反思問題、人本的概念、以及基於歌劇中描述的系統種族主義之原動力可能的解決方案，將藝術與人文融為一體。每個模組將充當解決特定關注的領域之跳板。該計畫團隊將提供評論並提出問題，藉以將種族主義對醫療的威脅與人本主義概念和價值觀進行對比。團隊和受邀演講者還將提供有關人本主義、系統的種族主義、反種族主義行動計劃的講授性演講，以及表達藝術、溝通的訓練，和與歌劇作品一起進行倡導。預期的參與者包括：教師、學生、臨床醫師、患者和哥倫布社區。該系列影片將以VANQUI為焦點，讓參與者開發表達藝術效果圖和期刊記錄的數位學習檔案，最終制定個人和專業的行動計劃以建立平等。


7. 維吉尼亞聯邦大學醫學院(Virginia Commonwealth University School of Medicine)
   主題：應用即興表演以影響無家可歸者 (Applied Improv to Impact Homelessness)：
   
     應用即興表演以影響無家可歸者計劃 (Applied Improv to Impact Homelessness program)，旨在尋求應用即興表演的技巧來減少無家可歸者。該計劃有兩個相互交織的目的：1）增強受無家可歸者影響的個人之自我倡導與解決問題的能力，以及2）減少醫療從業者對無家可歸者的污名化和產生倡導。在過渡性住房環境中的社區會議期間，受無家可歸者影響的個人以及醫學生、住院醫師、和教師，將合作進行練習，以探索受無家可歸者影響的個人所面臨之挑戰。受無家可歸者影響的個人，將發展解決住房障礙的策略，而醫療照護從業人員和學生，將瞭解他們在支持人們克服穩定住房的挑戰方面之角色。隨著這些群體一起共同地學習，當他們致力於消除住房的不穩定及其對健康和福祉的影響時，他們將發展出彼此互相的和自己的見解。


8. 韋恩州立大學醫學院 (Wayne State University School of Medicine)
   主題：使用視覺思維策略增強透過藝術和影像的臨床觀察技巧 (Using Visual Thinking Strategies to Enhance Clinical Observation Skills Through Art and Imaging)：
   
     韋恩州立大學醫學院將與大學的 “藝術療法和藝術管理計劃 (Art Therapy and Arts Administration programs)” 建立跨學科研究，以運用正式的藝術觀察為基礎，利用大學的藝術收藏品去學習和實踐視覺思維策略（Visual Thinking Strategies，簡稱VTS），以豐富醫學生和藝術治療學系學生們的視覺素養，並具有對於瞭解患者與他們的健康之間的期望至關重要之翻譯和解釋影像的能力。儘管醫學生輕鬆掌握複習患者超音波影像所必備的技能，但是對影像的解釋卻是一個挑戰，也是課程的需求未得到滿足的原因。
   
     透過這種跨專業的合作，醫學生們將克服將二維超音波監測儀之影像轉換為患者三維解剖結構的難題。初步研究將涉及30名醫學生、30名藝術治療學系學生、和10名藝術管理學生。在訓練前和訓練之後，有關超音波視覺技能測驗的準確閱讀與觀察之頻率的數據將被收集與評估。

三、結論:

  美國醫學院學會 (AAMC) 出版的“藝術和人文在醫學教育中的基本角色 (Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education，簡稱FRAHME）”，率先提出藝術和人文融入醫學教育，以改善整個醫師的持續培育發展過程中，醫師和醫師學習者的教育、臨床執業和福祉。報告中也描述融合藝術和人文課程的新策略、研究和學術活動，並舉數個課程為例，說明各種教學法、課程融合程度、有效的評量和評估等方法，相當完整。

  為了更一步落實藝術和人文融入醫學教育，以改善整個醫師的教育培訓過程，美國醫學院學會並且贈與美國八所醫學院的醫學教育補助款。受贈醫學院需設計新的方法學、或改進現有的方法學，以評估醫學院融合藝術與人文的學程或課程，對於整個醫學教育的發展範圍（醫學前大學教育、學士後醫學教育、繼續醫學教育、和跨專業訓練）之影響，並且分享其改善結果。

  美國醫學院學會預期藝術和人文融入醫學教育，將能發揮多方面的影響，不但能滿足21世紀醫療照護的需求，而且達到更重要的四個目標 -- 改善醫療品質、促進群眾健康、降低醫療成本、提升臨床醫師的福祉。

  本文將可供臺灣醫學教育未來課程規劃之參考與借鏡

致謝：

  筆者非常感謝美國醫學院學會Dr. Lisa Howley, PhD., MEd., Senior Director, Strategic Initiatives and Partnerships in Medical Education, Association of American Medical Colleges (AAMC)；Ms. Virginia Bush, PMP., Project Manager, Medical Education Projects, Association of American Medical Colleges (AAMC), Washington, District of Columbia, USA. 同意翻譯。

參考文獻:

1. Howley L., Gaufberg E., King B. The Fundamental Role of the Arts and Humanities inMedical Education. Washington, DC: AAMC; 2020. https://store.aamc.org/the-fundamental-role-of-the-arts-and-humanities-in-medical-education.html.
2. Fogarty C.T. Fifty - five word stories: “small jewels” for personal reflection and teaching. Fam Med. 2010;42(6):400-402. doi:10.7205/MILMED-D-16-00195.
3. Roberts T.J., Ringler T., Krahn D., Ahearn E. The My Life, My Story program: sustained impact of veterans’ personal narratives on healthcare providers 5 years after implementation. Health Commun. 2020:1-8. doi:10. 1080/10410236.2020.1719316.
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5. Marchalik D. The return to literature-making doctors matter in the new era of medicine. Acad Med. 2017;92(12):1665-1667. doi:10.1097/acm.0000000000001986.
6. Silverman E. FRAHME Grants Program Awardees. AAMC. Mashup Score: 8. January 29, 2021. https://mashupmd.com/frahme-grants-program-awardees.
7. 劉克明。藝術與人文在醫學教育與醫師培育的基本角色。高雄醫學大學e快報第396、397期。2021年4月14日、28日。https://reurl.cc/Q7vO4p 、https://reurl.cc/l0xMvA