國立成功大學醫學院醫學系家庭醫學科
盧豐華副教授
醫學人文融入臨床診斷教學的實踐
前言：
醫學人文教育旨在培育醫療專業人員除了接受專業訓練外，還能養成醫學人文之溝通、文化及倫理等素養課程，指導學生們能站在病人的角度多思考，以培育醫療相關科系學生成為一位會關心、同理病人的醫療專業人員。
臨床醫師每日遇病人最先提供的服務就是臨床診斷，若能將臨床基本工作融入醫學人文，應就是成功照顧病人的一半。臨床診斷的重點主要包括「病史詢問」與「理學檢查」，本文分享個人將人文精神放入這兩重點的教學與服務經驗，也請醫學界前輩們指教。期盼醫學生及住院醫師於臨床醫療處置更有溫度、更貼近病人期待，讓他們不只是緬懷及學習看不到的史懷哲精神，更重要的是能直接被在台上教學的每位老師之醫學人文風範所啟發。
融入醫學人文的病史詢問教法：
曾見過醫學生接觸門診初診病人開頭就問：「您今天為甚麼來看病？」，這種醫學生不自覺的質問用語，易讓病人感受權威感，在還沒建立醫病關係前就先拉開與病人的距離，還可能會冒犯情緒敏感的病人，心想：我有健保為什麼不能來看病。另一種更常見詢問主訴的問法：「您今天主要是甚麼問題或不舒服來看病？」。雖然現行病史詢問教導醫學生，病人講的第一個症狀最重要─即主訴，但這類問話至少有兩個問題：1.以醫師為中心，在不知不覺中暗示病人不要講太多，要講主要或講重點就好，以免醫師花過多時間看病；2.誤認同一病人到各科看診的主訴都一樣，其實主訴症狀只是病人到該科，認為較嚴重或較擔心且是所掛醫師可能可以幫忙診斷治療的症狀。其實病人的任一症狀，對鑑別診斷而言都是同等重要。舉例說明如焦慮病人常有逛醫師的求醫現象，因病人可能有頭痛、肩頸痠痛、腰酸、胸悶、心悸、大小便頻次增多或失眠等等，面對眾多症狀，病人要如何挑出一個講給醫師知道的「主要」問題或主訴？病人只是依自己的判斷，看不同科時告知不同的主訴，如到神經科就講頭痛，到腸胃科就講拉肚子，到心臟科就說胸悶或心悸。因此只著重病人講主訴，潛在的就是以醫師為中心的詢問方式。
除了詢問主訴的問題，臨床診斷教科書教導主訴後要收集病人的現在病史(present illness)，所以接續主訴之後醫師就詢問：頭痛痛什麼地方？是一邊或兩邊?痛的性質是怎樣？什麼時候比較痛？什麼情況比較不痛？等等，即所謂的LQQOPERA問法。這也是以醫師為中心的問法，目的是深入瞭解疾病細節，所收集的這些病史資訊的確是臨床診斷所需，但醫師若只是照本宣科，一股腦地拋出問題質問，病人就像犯人在法院被質詢般，緊張度上升，反造成腦袋空白回想不起來不舒服症狀而無法提供完整疾病資訊。
另外，教科書把系統回顧(review system)放在病史詢問最後階段，希望能補充病人未說完整的症狀，但臨床上卻有下列執行困難：1.詢問時病人體力衰弱或所詢問的症狀都是「沒有」，導致醫師覺得尷尬或病人覺得不耐煩而無法有系統的問完，雖未問完整卻在病歷有完整記錄，導致病歷資料不正確，醫生病歷記錄負擔增加且有偽造文書之嫌；2.問診時間有限，但此問法易拉長醫師詢問病史時間； 3.「有」與「沒有」的質詢式問話也顯冰冷，易破壞醫病關係，無怪乎病人來到醫院門診就診常感到緊張，血壓上升。
以上評論若沒有提出具體建議是不好的，該如何將醫學人文融入其中?問診可以怎麼做呢？其實病史詢問有三大目的，就是詢問病史、建立醫病關係還有解釋病情。個人認為，首先在教醫學生時不要過度強調主訴症狀，應鼓勵醫師專心傾聽病人講的每一個症狀，譬如上述焦慮病人的眾多症狀，每症狀都同等重要。傾聽不只是傳統所教的要耐心聽、仔細聽、有眼神接觸及身體往前傾等。更重要的是「要會問問題」，因為病人有說醫師才能聽，病人沒講再專心聽也聽不到訊息。會問問題，才能引導病人去思考並有條理說出自己的病況。至於如何問病人問題，要先探討病人講不清楚或講不完整症狀的可能原因有哪些，包括不知道全部的不舒服症狀都需要講、覺得症狀很輕微或不重要不需要講、因為症狀已存在一段時間而自覺跟現在擔心的疾病沒有關係所以沒講、或是有難言之隱不好意思講等等。從病人的角度了解這些可能阻礙描述症狀的原因後，自行設計六個循序漸進探問病人症狀的句子，即在詢問主訴後依序詢問如下：1.「還有什麼不舒服地方?」、2.「只要有任何不舒服全部都可以說」、3.「即使是一點點不舒服也要說」、4.「以前有的不舒服，若現在還有也要講」、5.「不好意思說的也要說」、6.「不放心的也可以講」。每次詢問一個問題且依序詢問，以引導病人分別由六個不同角度去思考並說出不舒服，就可收集到病人在診間或病房想得到的最多症狀。
這些具開放式問法的語句，可以在病人不知道如何描述病情或描述過於簡單時適時地穿插詢問。也因收集到更多症狀，就可減少鑑別診斷的疾病，且在逐項詢問時，還能讓病人感受到醫師的同理、尊重、耐心、愛心及濃濃的關心，不知不覺中就建立起良好的醫病關係。
融入醫學人文的理學檢查教法：
醫師在進行理學檢查時，往往過於專注在要做什麼檢查？要怎麼做較為正確?是否有陽性徵兆？而忽視病人被檢查時的感受或不舒服。個人在理學檢查教學中常想起賴其萬教授的提醒，鼓勵大家在病人躺床接受上半身理學檢查前，需先幫病人下半身蓋一條被單或大毛巾，讓病人感受到安全感及醫師的對其隱私的關心，並將此一觀念擴展應用到其它部位的理學檢查。
理學檢查時醫病雙方會有身體的直接碰觸，不只病人會緊張，醫師也會緊張，特別是醫學生剛開始接觸病人時，光是從頭到腳死背檢查順序及內容就有壓力，自然也就無顧及病人的感受。因此更需要在教學時指導醫學生如何融入醫學人文，從以病人為中心角度知道病人被檢查時可能的不舒服或尷尬感受，讓醫學生學得讓醫病雙方都能較為放鬆的檢查順序，即個人取名的所謂「人性化理學檢查順序」。順序就是應用傳統上男女生交朋友過程的身體接觸順序，先碰碰手指頭或手，然後頭頸部，再擁抱。若為門診情境，實際教法依序為1.問診後先量血壓及檢查脈搏，2.檢查頭頸部，且先進行工具性的接觸檢查再做需直接身體碰觸的檢查，即先檢查使用壓舌板及手電筒之口腔及鼻部，再檢查需要較少手指碰觸之眼睛，最後檢查需雙手同時按壓的頸部淋巴結及甲狀腺，3.請病人拉起上衣先聽腹部再往上聽胸部及心臟，4.請病人躺床檢查腹部，5.腳部較髒放在最後一項檢查。
再舉三個融入醫學人文的理學檢查教法，第一個為懷疑有急性腎盂腎炎的敲擊痛（Knocking Pain）檢查，常見的教法是教醫學生用相同力道連續「碰、碰、碰」敲3下，病人若有疼痛隨時停止敲擊並診斷為檢查陽性。其實醫師想到要做此檢查，代表經由病史詢問已懷疑病人可能患有急性腎盂腎炎，敲擊時很可能會有疼痛。要去思考如何在病人最小不舒服下，獲得相同的診斷，所以融入醫學人文的檢查教法應是教第一下輕敲，如果病人會痛就不用再敲第二下。若沒有疼痛，再敲第二下且再增加些力道，若還是沒有疼痛但還是高度懷疑有急性腎盂腎炎時，再用更大力量敲第三下。
第二個為懷疑有腹膜炎的反彈痛(rebound pain)檢查，教法類似上述敲擊痛檢查，教法為首先輕輕下壓再突然放開，若病人沒有反彈痛時，第二次再壓更深些，再沒有才深壓，這種有輕中重壓差別的檢查，才是有考慮到病人可能不舒服的醫學人文專業素養。
第三個教法為提醒醫學生不要邊檢查邊問診，此會拉長檢查時緊繃不舒服的時間，況且理學檢查主要是驗證醫師在病史詢問所做的診斷，所以在進行相關的理學檢查前就應將病史詢問完成，而非理學檢查過程中穿插詢問。
總結
臨床診斷中必備的病史詢問以及理學檢查是臨床醫師必備的兩把利器，臨床教師若只按著教課書的內容，以醫師為中心繞著疾病教導學生診察，就容易忽略病人感受。目前各醫學院雖有醫學人文課程補強醫學生的人文關懷知識，更期待老師本身在教學及看診中展現專業同理心，才能使醫學生不只了解講授的理論，也能落實在臨床應對病人的實務中。以上分享個人臨床教學經驗，供各醫學院校教師參考，讓醫學生將醫學人文實踐在臨床診斷中。
