國防醫學院醫學系醫學人文教育中心
張燕娣副主任
讓醫療照護重視病人的個別性：
談醫學人文教育在當前台灣醫學教育之角色
筆者有位八十幾歲的親戚，因攝護腺肥大長期插導尿管，但他重度失智常會拉扯尿管，導致尿道發炎。某天他又因下泌尿道感染住院，不幸在醫院時又染上肺炎，醫師經其子女同意緊急氣切，助他渡過難關。當時老人家肺炎處理妥當，卻因無法自行呼吸，迄今八年還得依賴呼吸器維生，不知天長地久何時才是盡頭。親戚們見到長輩長期臥床，還被約束，紛紛怪罪其子女的醫療決策讓老人家這些年活得很艱辛。筆者對於醫師當初為長輩進行氣切治療肺炎，剛開始還認同，但這幾年親身經歷父母的老衰，慢慢領悟對長者的照護不能只是治病，更需要了解他們發病前的生活模式和對醫療處置的想法。在長輩的情況，雖然肺炎可治癒，但若考量其年齡、原疾病等整體因素，當初或者與家屬溝通，不進行氣切，對病人可能是較佳的選擇。筆者並非事後諸葛，而是希望從事件中思考我們如何培養更能以病人為中心的醫師？筆者認為我們可從加強目前的醫學人文教育著手，本文將介紹國內外一些不錯的課程設計與教學內容和方法[1]。
在台灣推動醫學人文教育長期遇到的問題是如何讓甫自高中畢業的醫學生了解其關聯與意義？因為從學生的角度，他們在寒窗苦讀數載後，好不容易考進醫學系，心裡迫不及待地想成為一位醫生，但第一學期面臨的是在他們眼裡「與治病不相關」的課程，讓他們對醫學人文無法產生興趣。解決方法是讓學生儘早接觸病人，以增加課程的相關性。讀者可參考 Physicianship and the Rebirth of Medical Education 裡所介紹的 McGill 大學醫學院之醫學教育藍圖[2]。書中作者重新思考並檢視醫學的目的與醫學教育的特質，提出許多突破性的想法，再分享真正以學生為中心的醫學教育課程。他們認為醫學的主要目的為照顧病人，而非治療疾病，並強調需重視教育醫學生認識病人之個別性 (the particular)。課程依照北美醫學教育制度，分為四階段，讓學生 (1) 先認識一般人，(2) 了解生病的人，(3) 學習照顧社區的病人，(4) 治療急重症病人。但這樣的課程須打破各學科的界線，不易執行。雖然如此，我們前國民健康署王英偉署長長期推動將醫學生需具備的重要能力，例如溝通技巧、文化敏感度、醫學倫理、同理心、專業素養、健康識能等，進行縱向與橫向整合。王教授還將服務學習課程以螺旋形從一小點慢慢地上升和擴大，讓學生循序漸進地從學校附近社區開始，到國內其它地方，再到海外服務，讓學生在低年級即開始接觸病人與其生活環境。更重要的是，除了服務也落實課程的「學習」部份[3]。
在未能做到完全整合的課程前，我們暫時以醫學人文來含括那些傳統醫學教育以外、教導學生了解病「人」的課程。但這些醫學人文課程要教什麼呢？McGill 醫學院的「臨床方法」(Clinical Method) 裡除了身體檢查和臨床思考外，其它如臨床觀察、傾聽、溝通技巧、描述、敘事理解與反思，亦是醫學人文的範疇。這些與 The Art of Medicine 作者所提的幾項「醫學的藝術」能力雷同[4]。在國內許多醫學院有溝通技巧和敘事醫學的課程，也運用反思加強學生的學習，但我們幾乎不教如何觀察、描述與傾聽。2019年底 Donald Boudreau 醫師受敝校邀請來台以工作坊形式分享他們這方面的教學，相信參與者有許多收獲。筆者自己在國外進修的經驗，發現人類學和文化學的訓練也有助於觀察和描述。而在傾聽部分，Listening for What Matters 介紹影響病人健康的「脈絡性因素」(contextual factors)，更能讓讀者知道在與病人談話時要聽什麼[5]。
反思是幫助學習與轉化的一項很有利的工具，國內外均有許多研究與運用。台北醫學大學的林文琪教授推廣反思寫作多年[6]，並與其他老師進行跨領域的教學，例如經典閱讀、藝術實作 (古琴、繪畫、雅樂舞、太極拳、戲劇排演等)、身體學習、臨床技能與臨床實習。她讓學生覺察並記錄身體的感受、情緒與思考的變化，從中發現自身的觀點和預設立場，也看到別人言行背後的視角。她教導學生反思的層次，以自行檢視其深度。這幾年林教授將反思寫作運用在技術學習，再結合學習理論的指導，讓學生除了覺察自己的「具身學習」(embodied learning)，更進一步學會如何學習。
以台灣目前醫學教育的課程規劃，只限於低年級的醫學人文課程是不足的。根據台大醫學院106學年度畢業問卷，「人文醫學課程與臨床應用整合」的滿意度非常低，學生覺得床邊教學是最有效的學習方式之一[7]。所以學校應在臨床實習的階段，利用學生接觸病人時，再注入人文考量[8]。這也是為何賴其萬教授最近積極到各醫學院校宣傳將人文灌入床邊教學的方法。該具體與有系統的做法可參見美國醫學院學會 Behavioral and Social Science Foundation for Future Physicians 的矩陣與案例[9]。另外可參考的方式是和信醫院發展的臨床醫學人文討論。他們讓實習醫學生定期提出自己在臨床工作時所遇到非診斷或治療，但是使學生困擾的問題討論，並視需要邀請相關的醫事同仁提供專業意見。這些困擾可能關係病人或家屬與醫療團隊的互動、學生初行醫或習醫，或者病人的心理、心靈與社會問題。此方法結合焦點團體、口述反思和跨領域學習，久而久之讓學生在接觸病人時，養成主動了解其個人背景、家庭、經濟等之習慣[10]。此法以學生為中心，同時也訓練實習醫學生以病人為中心的照護。敝校今年也開始推廣在不同臨床部門以該科常見的議題與學生進行討論，例如在急診的困難病人之溝通、兒科的與未成年病人談論生死、精神科的角色與利益衝突、家醫科的性別與法律、內科的臨床中的醫學人文議題。
一位醫師的養成除了好的醫學教育奠定其根基外，尚需經過歲月的淬鍊與人文的薰陶。以筆者為例，雖具臨床和教學經驗、人類學的訓練，並曾參與醫學人文教育之推動，然近幾年才漸能體解親戚們為何對開場故事的長輩被氣切的不諒解，也更明白法國電影《愛。慕》(Amour, 2012) 裡的老太太為何在二度中風後不願意毫無尊嚴地苟活。故而，筆者最近陪伴一位好友與其手足面臨中度失智母被診斷為癌症到兩個月後病逝，從建議其醫療處置中發現自己已更能成熟地顧及病人與家屬的想法與需求。回顧筆者參與過程著重在放手的藝術與哀慟處理，不在治癒，而是建議她們讓母親活得有品質、走得有尊嚴，深刻體驗一位醫師從新手到專家[11]，需長時間並具備人文關懷與終身學習的習慣。拙見各校可依照自己的辦學理念、師資背景和現有的課程，發展具不同特色的醫學教育課程，招聘更多人文與社會學科背景的老師並協助他們認識醫療工作，以讓醫學人文教育更完整。課程方面雖然許多學門殊途同歸，但個人覺得普遍缺乏靈性和自我療癒的部分。我國即將邁入超高齡社會，未來長者的照護是許多民眾和醫護人員的挑戰，希冀大家在醫學教育更努力，為台灣培育重視病人個別性的醫師。
註解與參考資料：
