三軍總醫院麻醉學科
三軍總醫院擬真中心
徐永吉副主任
模擬醫學教育於COVID-19疫情下的省思
2020是充滿挑戰的一年，面對瞬息萬變的情況，限制人與人的實體互動，人類社會與生活每一個層面幾乎都受到了疫情的影響，面對疫情挑戰，醫學教育為了因應教學需要研發新的教學方式，進而需要重塑疫情時代的醫學教育。歐洲醫學教育學會 (Association for Medical Education in Europe, AMEE)根據國際文獻對於疫情之因應及如何傳授醫學教育進一步討論，給予相關之建議和指引，為了保持社交距離以避免病毒的傳播，適度的中斷醫學教育課程可能是無法避免的，因而要補償這樣的缺失，運用創新及線上或遠距教學對於教師與醫學生來說，也是一大挑戰。
臨床醫學教育的最高目標在於將所學應用在臨床照護病人工作中，強調整合六大核心能力於臨床服務的勝任能力導向醫學教育 (Competency-based medical education, CBME)。因而在這波COVID-19疫情衝擊下，所要面對的問題是，如何在最少的風險下，將傳統臨床工作場域中的教學、評量、指導與回饋，因應「保持社交距離以避免病毒的傳播」之指引下，而必須進一步精進調整：如何設計臨床課程，在教、學與評量上，能夠提供學員有效率的學習並能夠確認其臨床服務的勝任能力。
AMEE2020『Maintaining adaptive expertise in the time of the algorithm: Lessons from aviation』線上演說讓我印象深刻，並於109年度台灣醫學教育學會學術研討會做心得分享。適應性專業知識(圖一)這個觀念是從航空，延伸到醫學教育。航空跟醫學有一定的相似性，藉由標準作業流程及治療指引搭配檢核表來達到飛行安全及醫療品質的提升。訓練臨床醫療人員於執行醫療業務時，儘量減少臨床上可能出現的差異性，成為例行性專家 (routine expert)，有效率地處理常規臨床情境中狀況。隨著資訊科技的進步，使用互動式的電腦功能、警示功能，並依據病人的疾病狀況，電腦會協助判斷你的處置是否正確，提供你正確醫療處置之建議，進一步降低醫療風險。但是，臨床上是否發生過，按照標準作業流程及治療指引搭配檢核表卻無法立即判斷及處理的醫療狀況呢？有的，如同這次的COVID-19疫情！所以臨床上除了需要將臨床醫療人員訓練成例行性專家外，更重要的是，培養適應性專家（adaptive expertise），使其有效率地併用創新能力解決各種未知情境中狀況及問題，成為解決問題的專家！那要如何培養成適應性專家呢？Mylopoulos1提到三個策略：(1)強調深入性的瞭解(Emphasizes Understanding)，讓學員知道為什麼要這樣做。(2) 讓學員有機會去發掘答案(Opportunities to Embrace struggle and discovery)，而不直接給予答案。(3)在訓練中，適時給予一些變化，強化概念性知識與創新能力的建立(Maximizing Variation in the teaching of clinical concepts)。適應性專家能力的養成也是進一步爲將來的學習做準備(Preparation for Future Learning)。
模擬醫學教育於教學上之運用，是一種合併『以學員為中心』及『能力導向醫學教育』的學習方式，再搭配模擬教學的兩大精神：藉由刻意學習(Deliberate Practice)來達到精熟學習(Mastery Learning)的目標，依據學員的學習能力、學習環境的變化來調整，進一步達到客製化的訓練：學習過程個別化，學習成果標準化。因而模擬醫學教育可與教學計畫里程碑（Milestones）及可信賴專業活動（Entrustable professional activities, EPAs）接軌。
模擬醫學需要三個要素的搭配：指導老師、模擬器(模擬情境)及教案。執行模擬情境教案的指導老師，常常會因模擬情境設計的擬真度(Fidelity)感受壓力而猶豫。其實學習者能夠透過指導老師適當的引導，進入選擇性注意力(selective attention)而專注於指導老師希望他們聚焦的事物上，相對地，學習者會忽略其他的周邊較不相關的事物，而進入主動學習，這將讓指導老師有效地引導學習者進行擬真訓練來達到學習目標！讓學習者進入真實度的學習(Authenticity in learning)，如此才能進一步達到臨床醫學教育的目標：學習轉移，將所學應用在臨床照護病人工作中。
透過模擬情境教案的方式學習，可以觀察到學員在此教案中是否有具備此教案所需之『知識』、『技能』、『態度』及『團隊合作的能力』，讓學員能夠在學習中培養成制度下之臨床工作(System-based practice)所需之有效率之例行性專家能力，知道如何正確快速地執行標準作業流程及治療指引。接著系統性之反饋(Debriefing)策略，可以確定學員知道如何做之外，還可以確認學員是否知道為什麼要這樣做？來加強深入性的瞭解(Emphasizes Understanding)，最後再適時給予一些模擬情境以外相關之問題變化，來強化概念性知識與創新能力的建立(Maximizing Variation in the teaching of clinical concepts)；如此模擬醫學教育就能結合適應性專業知識的三個策略，訓練醫療人員成為一位有效率及創新能力解決各種未知情境之狀況與問題之適應性專家。
因而成熟地模擬醫學教育在適當指導老師的引導下，於COVID-19疫情下，配合滾動性規範，基於維持社交距離並減少群聚的原則下，是一種可以建構在適應性專業知識概念架構下來執行現階段之醫學教育教學方式！
圖一1 , 2：適應性專業知識之敘述概念圖
圖一說明：
適應性專家(Adaptive Expert)的培養應該是效率(Efficiency)與創新(Innovation)並進，逐漸從低創新低效率的新手成為高創新高效率的適應性專家。一個新手, 我們要教導他，建立他的Procedural Knowledge ，讓他知道如何做，成爲有效率的常規專家(Routine Expert)；但是更重要的是，要建立Conceptual Knowledge，讓他知道爲什麼要這樣做，進一步達到適應性專家(Adaptive Expert)的目標。同時透過深入性的瞭解(Emphasizes Understanding)、有機會去發掘答案(Opportunities to Embrace struggle and discovery)及給予變化(Maximizing Variation) 三個訓練策略(灰底黑字)來達到適應性專家。
參考文獻
- Mylopoulos M, Kulasegaram K, Woods NN. (2018). Developing the experts we need: fostering adaptive expertise through education. J Eval Clin Pract, 24(3):674 ‐ 677.
- Cutrer WB, Miller B, Pusic MV, Mejicano G, Mangrulkar RS, Gruppen LD, et al. (2017) Fostering the development of master adaptive learners: a conceptual model to guide skill Acquisition in Medical Education. Acad Med, 92(1):70 – 5.