國防醫學系副教授兼醫學人文教育中心
三軍總醫院家庭醫學科
王志嘉主任
醫學人文教學經驗分享—以醫學倫理與法律課程為例
廣義的醫學人文教育，係指人文、社會、行為科學、以及藝術等在醫學教育和醫療實踐的應用。作為一名教師，自94學年度起，獲邀輔大醫學系六年級的醫學倫理課程的開課教師之一（鄒國英、邱浩彰、王志嘉三人合開)，開啟醫學、倫理與法律的教學研究，於96學年度起教授PGY性別與健康相關課程及其相關教學研究，之後於100學年度起，在國防醫學系擔任「醫學倫理與法律」必修課程的開課教師迄今，從事醫學人文教學已逾15年。
15年來的醫學倫理與法律教學，幾乎每年都會依據臨場的授課感受與學生的回饋意見，調整教學與評量模式，最重要的調整有二：(1)之前課程是由每位教師授課1-2節，由於課程理念不具有一致性與連貫性，授課後，學生反而更擔心醫療糾紛，在105學年度起，幾乎改由獨自授課後，情況改善不少；(2)106學年度起，開啟微電影為導向以及法院參訪的情境教學後，理論與實作並重，課程逐漸趨於穩定，至此課程未再出現大幅度的調整。茲將10餘年來的醫學倫理與法律的教學經驗分享如下：
一、醫學倫理與法律教學密不可分、教學內容
醫學倫理的教學重點在於問題意識與思辨過程，醫事法律的教學重點在發現爭點、解決爭點(價值判斷)以及法條涵攝。倫理與法律於教學上的共通性，均在於問題意識(爭點)及價值判斷(即思辨)，惟一不同的是法律多了法條的涵攝，然而少了法條涵攝，並不會影響倫理與法律的教學，故倫理與法律的教學實屬密不可分。
國外的醫學倫理與法律教科書，除發現書名多以medical ethics and law為名外，就教科書的具體內容，通常係以「醫學專業」為核心（Ethics and law in emergency medicine, general practice, occupational health, surgery, intensive care,……etc.）或「醫學倫理專業」為核心（Consent, Confidentiality, End of life, Research, …etc.）結合倫理與法律論述。換言之，醫學倫理與法律的教學是合併教學的，此與個人15年來的教學經驗是相吻合，也與醫學人文的定義，將人文內涵結合醫學專業相吻合，故醫學倫理與法律教學具有關連且密不可分性。
二、授課與實作並重
由於醫學系學制改為六年制，本校醫學系的醫學倫理與法律課程，原為必修2學分，至103學年度起，改為醫事法律必修1學分。此後，以1學分18節課的進行課程的設計，於105學年度開始，採取大堂授課與實作各占一半(各9節)的比重授課至今。
授課部分，除由個人獨自授課外，也修正以往單向性的授課方式，目前係透過醫療真實情境或法院判決案例，採取師生雙向互動，鼓勵學生發言，表達自己想法與價值觀，促進思辨減少評判，在逐漸凝聚共識後，才由老師針對倫理與法律的重點闡述等，雖然上課的內容會比預期少很多，學生的反應普遍不錯，故維持至今。
實作部分，共計3次，3個課程，每次3節課。過往曾採取PBL小組討論、小組辯論以及小組報告等模式，其中小組報告，只有報告組的同學在聽，成效最差，小組辯論在案例設計以及教師培訓上是很大的挑戰，故最後留下PBL小組討論，並就實際情況，適時結合模擬醫病雙方小組辯論的精神，故以「PBL小組討論為主，小組辯論為輔」。另外，二個實作課程為「法院參訪之情境教學」與「微電影分組期末報告」。
三、法院參訪之情境教學
法院參訪，係105學年度新增的實作課程，課程的發想主要是授課過程或多或少感受到醫學生擔心醫療糾紛以及對於未來的徬徨不安，故將原本法院參訪的固定模式（法院簡介、科技法庭、試穿法袍、以及開庭旁聽)，加上醫、法、檢三方資深老師的座談，合併成本課程。
原本的課程設定，是讓學生了解何謂訴訟以及體會開庭過程，知己知彼，萬一發生醫療糾紛，比較不會覺得擔心與無助，同時透過司法實務資深的法官與檢察官，加上本校老師與醫師公會的資深前輩等三方6–9人共同座談，透過學有專精的老師座談，加上老師以積極正向的鼓勵態度，讓學生對於未來的行醫更具信心。
法院參訪課程，係採取一次3小時(實際約3.5 – 4小時)，課程內容，包括：(1) 13：30~15：30法院簡介、科技法庭、試穿法袍、法院旁聽；(2) 15：40~16：40醫法座談（法/檢/醫各2–3位），原則上為自由提問，有時間時為老師經驗分享與議題討論；以及(3)16：40~17：00 總結與回饋。
從課程的質性分析發現，醫學生普遍認同法院參訪作為醫學倫理與法律教學的情境學習課程外，也感受到醫療專業及醫病溝通的重要性、更能尊重與同理病人、了解資訊不對等、以及對於法院的審理有信心等。
身為開課教師，對於學生回饋，印象最深刻的是，學生發現旁聽開庭的過程，被告幾乎聽不懂法官及原告所講的話，感覺被告很可憐，激起同學的同理心，以及對於醫病間資訊不對等的了解與體會等，這也是設計情境參訪的最大的用意。基本上，法院參訪的情境學習，學生普遍覺得比其他醫學倫理與法律的課程來的有趣與實用，應該繼續舉辦。
四、微電影導向式的教學
微電影導向式的教學，是源自於過去輔大醫學系的授課經驗、內人職能治療系的教學成效、以及蔡甫昌教授的建議等，由於每年構思課程與思考創新教學，於105學年度開始正式導入本課程。
首年，由於自己也在摸索，也沒有拍攝微電影的經驗，也沒有微電影相關的know-how，故也是試誤教學，故在不知要簡介(orientation)的情形下，讓各組學生可以選擇以「微電影方式」或是「角色扮演方式」進行期末報告，課程進行時，由自行評分與對學生回饋，從現場的感受發現學生普遍有興趣且參與度高，後續心得回饋也發現對此課程設計的滿意度高。累積經驗幾年的經驗後，目前已建立系統性的教學方法與評量，相關的授課經驗與評分模式如下：
學生對於本課程普遍覺得很花時間或很累，但是滿意度高，覺得收穫甚大，能夠具體應用所學得的倫理與法律概念。令人比較印象深刻的回饋是，學生對於能夠突破自我，感覺自己成長，不僅有成就感，也對於自己更有自信，以及就讀醫學系以來第一次感受到團隊合作的經驗與能力。
五、教學評量模式
醫學人文的評量，知識、態度與技巧都有其重要性，但教學15年來，嘗試各種評量方式，包括：選擇題、簡答題、問答題、案例情境題、心得報告（各節心得報告、綜合心得報告)、關鍵事件報告、反思紀錄、隨堂測驗、以及微電影小組報告等評量模式，至今仍未能找到完美的評量模式，但已有初步的方向。
選擇題，是單純的知識測驗，加上醫學生本就擅長知識性的筆試，未上課者閱讀講義或影音檔後，高於上課者的所在多有，故15年來只採行過一次。
以過去的教學經驗，倫理與法律課程，採行多元教學評量模式，是較為妥適的方法，故每年會視其課程性質，採取多元類型的小組評量與個人評量模式，並決定各項配分比重。
多元評量模式的項目包括；（1)小組成績：如PBL小組討論以及微電影小組報告；（2)個人成績：如出席率、課堂互動、心得(含每節課心得與綜合心得)等。此二部分及其細項，是每年必定具備的評量方式，透過教師評閱、分析與回饋，優點是較能觀察到醫學生的知識、態度與技巧面向，惟缺點是全班150餘位學生（未來為180位)，對於開課教師的負擔甚大，宥於課程的專業性，教學助理幫忙有限，故只能給予學生綜合回饋，無法有專屬性或單一性的回饋，是未來待克服之處。
另外，上述多元評量方式，如能加上「案例情境分析」或是「關鍵事件報告分析」等，特別是關鍵事件報告分析，對於學生的知識、態度與技能均能評量，更能收集學習成效評量的效果；惟此二項評量，除對於臨床、教學與研究已非常忙碌的臨床醫師，是一大挑戰外，前者如何結合醫學人文題目是一大挑戰，後者，對於尚無臨床經驗的學生只能做到專業的問題意識與思辨。
六、未來的教學展望
從過往醫學倫理與法律的教學經驗與臨床實務發現，醫病關係的事前溝通模式，在醫學教育推動甚早，包括：同理心、告知後同意、分享醫療決策以及癌症告知的技巧等，均落實在醫學教育與職場教育，亦為醫學生以及臨床醫事人員必備的專業與技能，惟在授課過程中發現醫學生普遍不熟悉如何面對醫療爭議與糾紛，而醫療糾紛發生後的「院內關懷與院外調解機制」，不僅是醫療網第七、八期的重點項目、衛生局督考重點、與醫學中心評鑑的五大任務有關，更是避免走向訴訟的妥適與替代模式，故將逐步導入「以醫病溝通及醫療爭議關懷調解的精神與模式」作為教學方針，此部分亦已獲科技部推薦執行「醫療爭議調解制度之本土化研究與教學實踐- 從政策實務到學術研究」的研究計畫，未來待有成果後即能融入醫學人文教育的領域。
此外，就醫病關係「事前溝通、事中關懷、事後調解」等醫療爭議預防三段五級模式中較為欠缺的領域，即在於「困難醫病關係的溝通模式」以及「醫療爭議發生時的及時處理機制」的系統性教學與模式評量，特別是「困難的醫病關係」，這部分對於初進臨床的醫學生特別重要，當醫學生開始進行第一線溝通時，如何將過去所學知識，變成具體的態度與技能，應用在具體病人身上，這當中的閾值(Threshold concepts)，是需要透過有系統的教學實作模式，才能避免burn-out，讓醫學生更快跨越閾值，成為一位適格的醫師，惟此部分的教學方法(如PBL或工作坊)以及評量模式(如OSCE)等，仍待更進一步發展，慶幸的是醫策會已於109年年底已開發出一套適用於PGY的教材，可提供本課程研發的參考。
參考文獻（引申閱讀)
