嘉義長庚醫院
蕭政廷副院長
EPA ( Entrustable Professional Activities)信賴授權概念與架構模式
可信賴的專業活動這個概念最先是由荷蘭的醫學教育學者 Olle ten Cate 所提出 ，EPAs 是專業活動的單位(units of professional practice, task)，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信賴而放心其獨立進行的醫療專業行為，根據學員勝任能力的表現來決定其需要被監督(supervision)的等級，很適合用來結合勝任能力與臨床實際工作，決定學員是否具備「可信賴」 的勝任能力。在落實 CBME 的過程中，能力被認為太過理論化而難以評估，EPAs 將能力導入日常的執業中，讓臨床教師易於觀察與評量。所以EPA成為當前醫學教育的主流，教師有必要對EPA信賴評量有更深入的暸解。
EPA 的信賴評量的時機有即時信賴決定(Ad hoc entrustment decisions)和總結信賴決定 (Summative entrustment decisions)兩類，即時信賴決定指的是教育的必要內容，每天依照不同的情境讓學員參與病人照護的決定，而總結信賴決定則是確認和認證，以便讓學員在指定的督導層級下做事。然而總結式的決定必需根據多次的即時決定經驗。信賴的來源類別則基於學員與臨床教師的關係，發展出三種信賴的模式:1.推定信賴 (Presumptive trust) 2.初始信賴 (Initial trust) 3.根本信賴 (Grounded trust )。推定信賴僅基於文憑，無需事先與學員互動。它是對文憑、機構或推薦人的信賴，初始信賴基於第一印象，有時也稱為快速信任或輕信。第一印象的準確性可能受學員因素(希望給人留下良好印象)和督導的臨床教師因素(情緒、性別、 智力，與類似學員的經驗)的影響。根本信賴則基於與學員的長期相處經驗。所以 EPA 評量的信賴過程如下圖(圖一)所示:
圖一、EPAs 評量的信賴過程(改編自 Olle ten Cate 的 ppt)
督導者決定信賴學員執行特定活動是學員逐步獨立的必備要件，這些日常的決定被稱為即時信賴決定(ad hoc entrustment)，即時信賴決定通常是不明確的，且以臨床服務需求為依據，不同情境下的信賴決定可以是日常臨床工作的一部分。
文獻中顯示在 EPA 概念中，信賴等級和決定監督程度涉及多面向考慮並通常會根據各種因素而做決策。這是因為 EPA 不僅依賴學習者的知識、技能及態度，同時也依賴臨床教師能否信任學員在沒有監督的情況下完成任務的看法。一般來說是假設臨床教師必去權衡信賴學員的風險，因此信賴學員執行臨床活動，代表臨床教師願意承擔這項風險。Mayer 和他的同事於 1995 年提出一個模型描述了教師(信賴者)以及學員 (被信賴者)之間建立信賴的過程。這個模型的主要特點是在促進信賴的因素、信賴本身和信賴的結果之間進行區分。(圖二)
圖二、Model of Trust by Mayer, Davis and Schoorman
在這個模型當中，他們假設除了學員的能力之外，信賴者和被信賴者之間的信賴關係， 還受到其他因素的影響，例如教師及學員的個人特質。其中學員的特質包括他們的能力、仁慈及正直。而教師的特質則包括他們的個性及信賴的傾向，也就是他們願意依靠他人的程度 。Mayer 和他的同事進一步認為，單憑信賴意向並不足以確定一個決策。反之，其實際承受的風險可能受到感知到的風險影響。
Cianciolo 等人認為，由於忽視了背景(context)，先前的信賴研究未能找到信賴意圖與實際冒險行為(risk-taking behaviour )之間的一致關係。Cianciolo 等人於是擴展了 Mayer 等人的信賴模型並導入“分析單位(unit of analysis)”的概念，這種方法可以有效地區分背景並減少信賴意向和冒險程度之間的干預變量。 在一系列影響信賴決定的研究中，包含四類因素:學員特徵、督導者特徵、手頭任務的特徵和情境因素。除此之外，督導者與學員之間的關係已被確定為重要類別，Ten Cate 等人將 Mayer 和 Cianciolo 等人提出的模型整合成一個信賴決定過程的概念模型(圖三)。在這個框架下，他們假設除了 Mayer 等人(1995)確定的因素之外，教師對學員的經歷、學員的態度及表現是否一致展現出的可靠性、 學員是否了解自身的侷限而展現出謙卑的態度及尋求幫助的意願等因素，也是影響決定信賴等級的關鍵因素。該架構也擴展到影響感知風險的因素，包括任務的特性和情境因素。
圖三、信賴決定過程的概念性架構
理解EPA信賴授權概念與架構模式，將會讓臨床教師在做EPA評量時能清楚的考量各項因素作出最佳的即時信賴決定，也能提升總結信賴決定的品質，有助於能力導向醫學教育的推展與落實。