TMAC執行長
高雄醫學大學醫學系
高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長
楊仁宏教授
美國停止辦理Step 2-CS臨床技能測驗對台灣的省思
美國的醫師國家考試主辦單位USMLE (The United States Medical Licensing Examination (USMLE) ，它是美國唯一授權醫師執照許可的一家非營利組織，是由FSMB (The Federation of State Medical Boards州醫學委員會聯合會) 和NBME (The National Board of Medical Examiners國家醫學考試委員會) 共同贊助(1)，參加美國USMLE考試是醫學生獲得醫療許可所必需的，主要分為三階段(Steps) 且三階段考試都必須及格通過。美國醫學生通常在第二年末或第三年完成為期一天的Step 1考試，內容涵蓋醫學實踐和原則 。大多數學生在第三或第四年參加Step 2-CK的臨床知識測驗為期一天及Step 2-CS的臨床技能測驗也是為期一天，評估將醫學知識和技能應用於患者照護的情況，大多數第四年學生參加。Step 3為期兩天，通常在住院醫師期間參加，評估一個人在沒有監督的情況下處方與處置病人的能力 (2,3)。
USMLE在2004年正式啟動第二階段臨床技能考試 (Step 2-CS)，目的在評估醫學生的臨床收集病人訊息、溝通技巧及進行有效的推理，以適當進行病人照護的能力。然而Step 2-CS幾乎在開始受到許多批評，最常受到投訴或批評的項目包括:
由於COVID-19疫情爆發，USMLE基於保護考生和測試中心人員的健康，且配合防疫需要保持社交距離及個人衛生要求是非常重要的考量，於2020年3月13日，USMLE乃暫停了第二階段臨床技能考試 (Step 2-CS)的執行。同時間，USMLE團隊主持了焦點小組會議、啟動了調查，並與從教育者到考生的一系列利益相關者進行了交流。USMLE專家會議曾多次討論是否繼續第二階段臨床技能考試 (Step 2-CS)？所有利益相關者團體之間都有非常廣泛的共識--即這種評估是相關且重要的(relevant and important)。如果是繼續Step-CS考試那應該評估哪些重要能力？多數的共識是醫學生是否能再與病人談話與身體診察中可以有效收集訊息，並可以將該訊息有效地傳達給患者或醫療團隊的其他成員，最後，他們能否有效地推理，以能夠採取最適當的步驟進行患者照護；因此，歸結認為獲得正確的訊息，與病人進行有效的溝通，然後進行有效的推理，以適當進行病人照護 (5)。
USMLE官方消息一直到2020年11月19日/12月28日都還宣稱Step 2-CS臨床技能考試雖然暫時停止，但USMLE正在思考替代的方案，並持續改進以確保有效臨床技能評估能持續滿足社會的需求，稱之為Step 2-臨床技能考試振興方案(Revitalization of Clinical Skills Assessment) (5,6)；美國USMLE臨床技能評估合作執行總監Chris Feddock (Executive director of the Clinical Skills Evaluation Collaboration) 指出隨著設計階段的進行，考慮重新啟動考試的更多細節，目標是提供更好的考試，並致力於為考生和利益相關者提供最新信息 (5,6)。
言猶在耳，但是在2021年1月26日 USMLE官方突然發布聲明“停止進行Step 2-臨床技能考試振興方案”(7)，的確讓利益相關者(stakeholders)引起一片譁然，美國的反應從完全沮喪到令人愉悅 (from utter dismay to sheer delight) 都有，但是對大多數學生則是完全的喜出望外 (8)；但是也有專家警告，國家考試不考則臨床技能(CS)的評估將回歸到醫學院負責，恐怕會發生無法淘汰真正能力不足的學生。USMLE臨床技能評估合作執行總監Chris Feddock特別指出“我們需要考慮創新的替代方案”，也看到美國醫學生的參與關心此重大議題的對話 “現在是讓學生參與進來進行對話的好時機” 、“現在是分享有關如何改善臨床技能評估的大膽創新想法的好時機”..等，甚至有醫學生提出建言「我認為應該由學校來確保我們的能力足以畢業，我們擁有強大的認證流程，可確保醫學院的質量。如果認證包括對學校評估臨床技能的能力的嚴格評估，那麼就不需要進行全國臨床考試。」(3)，值得我們的醫學生多學習此種參與公共事務的態度。
台灣於102年(2013)開始執行「醫學臨床技能測驗」，成功將客觀結構式臨床技能測驗(OSCE)正式納為我國醫師國考資格之一環，實施迄今歷經無數人力與資源的投入，包括標準化病人的培訓、考官的訓練養成、教案的撰寫修訂、及格標準的設定、考場的投資建設、擬真模具的添購、考試規則的訂定、事後的檢討改善..等等(9)，迄今動員考選部、衛福部、教育部、全國所有醫學校院、各醫學中心無數心血的投入，也取得相當的成效，整體提升了各醫學院、醫學中心對於臨床技能教學的重視，且由醫學系擴及中醫學系、牙醫學系、護理學系、藥學系、營養學系….等其他醫事職類，甚至影響各種醫事職類畢業後一般醫學訓練(PGY)的臨床技能訓練，其成效顯著。尤其令人欣慰的是，即使在全球COVID-19疫情嚴重的威脅下，台灣仍然可以順利成功的完成 2020年全國性的OSCE考試，也堪稱是台灣之光。
因此，雖然我們看到USMLE宣布停止進行Step 2-CS，但其實USMLE的態度其實是非常嚴謹的，也持續在思考替代的方案，以確保有效臨床技能評估能持續滿足社會的需求，本來USMLE要推動Revitalization of Clinical Skills Assessment，但現在卻又突然終止，我們需要進一步研究深入了解，台灣也可以趁此機會再省思，目前的全國性OSCE考試有何可以改善之處。
引用醫學教育專家John Norcini的話「關於美國停辦臨床技能考試，我們也都感到驚訝。在最終，我認為該決定主要基於可行性的考量，而不是測試本身的任何缺陷。COVID疫情流行仍然持續進行中、重新開始考試勢必面臨嚴峻挑戰、每年有20,000-30,000的候選人應試其付出的費用相當可觀、及相對的高通過率等因素，都可能是做出決定停辦的有關考量。…….確信您們最初是為了台灣最大利益的考量(而舉辦OSCE考試)，如果您認為它仍然是有利於台灣社會，我個人不會傾向於(台灣或)其他任何地方因為美國的措施而做出任何的改變」(10)，此一評論值得我們參考。
然而，不可諱言的，台灣的全國性OSCE考試也存在一些類似美國所發生的問題，例如高應試費用(在台灣是6000元，也約略醫學生一個月的生活費)、高通過率約98-99%、也使用“標準化病人”替代真正病人的不真實感等因素。 因此，平心而論，或許要感謝美國給我們反思的機會，看來這也是台灣檢視如何改善準國考位階的臨床技能評估(OSCE)的大膽創新想法的好時機，希望台灣醫學教育及醫療專家、各種相關的團體及各醫學院的醫學生踴躍表達興革意見，勇敢進行檢討，接受各種創意，最終大家能夠凝聚共識，能夠提出確保有效且能滿足社會需求的臨床技能評估考試。
參考資料
