林口長庚紀念醫院/長庚大學醫學院醫學系
鄭昌錡醫師
疫情之下的臨床推理教學
一年多以前突如其來的COVID-19疫情，瞬間席捲全球，至今造成一億人染病，超過兩百萬人死亡，對於人類可謂是空前的挑戰。所幸，一年過去了，台灣在正確的防疫決策與全民的協力合作之下，截至今日為止，雖無法完全避免不幸事件發生，但人們除了需要戴口罩與配合防疫相關規定之外，幾乎能一如往常地生活，已羨煞在世界上其他國家的人。此時想到在處理這麼突如其來的疫情的過程中，要判斷疫情的傳播、決定疫調的方向、決斷隔離的政策、決定篩檢的範圍，以及照顧所有的病人時，需要的就是臨床推理的能力。
臨床推理是醫療人員必備的能力。適當的病人照顧取決於靈活的診斷敏感度與周詳的思考分析，在檢查與治療的效益與風險之間取得平衡[1]。醫療專業人員在面對所診治的病人時，會根據當時對臨床情境推斷病人的問題所在，同時掌握其整體病情，運用思維做抉擇。臨床推理的過程反映出醫療專業人員根據當時手中的資料(包括病史、身體診察及檢驗、影像檢查等內容)，並整合醫療團隊成員的相關資訊，在充滿不確定性的狀態下，能夠做出決定的能力[2]。所以，在醫療的日常工作中，臨床推理的能力其實包含了臨床技能與溝通能力、挑選合適的檢驗檢查工具與闡釋其結果的能力、了解認知偏誤與人為因素所致之偏差的能力、批判性思考(後設認知)的能力、以病人為中心的實證醫學能力與執行醫病共享決策的能力[3]。
常見的推理的模式有以下幾種：所謂若有A則是B指的是演繹性(deductive)推理、若無B則非A指的是假設-演繹性(hypothetico-deductive)推理、整合資訊後下結論是歸納性(inductive)推理、重啟假設時需要用到溯因性(abductive)推理、運用到機率與貝氏定理時是可能性(probabilistic)推理、因果性(causal)推理則用於確認或反駁假設。此外，當代的重要臨床推理理論還有雙重認知論(dual process cognition theory)，提到人們的思考有兩型，第一型是直覺性(intuitive)思考」，也叫「第一系統思考(system 1 thinking)」，第二型是「分析性思考(analytical)」，或稱「第二系統思考(system 2 thinking)」。認知負荷論(cognitive load theory)中較重要的是「語意限定詞」(semantic qualifiers)與「疾病稿本」(illness scripts)的概念。情境理論(situativity theory)則提到的是一致性原則(consistency)與最簡原則(parsimony)，或謂「奧坎剃刀原則(Ockham’s razor)」[4]。
根據美國的研究資料顯示，近二十年來，醫療錯誤並沒有因為醫學的進步而減少[5]，而最近的研究都朝向認知錯誤(cognitive errors)，此領域包含臨床推理、診斷推理與作決策。認知錯誤會導致診斷錯誤與其他錯誤，而會導致認知錯誤的因素包括內在因素，像是醫學知識不足、訓練不足、信心不足、情緒、疲勞、壓力、身體不適等；以及外在因素，像是工作負荷、工作被打斷、病人因素、團隊因素、資訊不足等。就下診斷而言，醫療專業人員蒐集了病人的資料之後，會先產生鑑別診斷，接下來會進行診斷的精確化(Diagnosis Refinement)，再進行診斷驗證(Diagnosis Verification)，才能得到正確的診斷。在此過程中，有可能發生以下偏誤，像是unpacking—尚未收集所有相關訊息就下診斷、premature closure(過早定案)—尚未完全驗證就確認診斷、availability—被最近得到的資訊影響了診斷、Anchoring—被第一印象影響診斷等。這些都是我們在醫療過程中應該避免的錯誤。
在疫情壟罩之下，我們對於醫學生的教育，更需要強調臨床推理。以診斷一位COVID-19病人為例，我們要訓練醫學生在病史部分就要收集足夠的臨床資訊，特別是旅遊史、職業、接觸史、群聚史。接下來運用語意限定詞把病人所說的話寫成「行話」，呈現出病人的問題，然後進行假設。接著根據演繹與歸納等推理方式以及「奧坎剃刀原則」，產生鑑別診斷，再以疾病稿本的概念，列出鑑別診斷疾病相關誘發因素、病生理機轉以及臨床結果，再透過後續的身體診察結果，進行診斷精確化排序。再以貝氏定理的概念，選擇一個檢力最強的檢驗檢查項目，來做診斷驗證，如果結果並非該診斷，便以回溯性推理重啟假設。在做決策的過程中，儘量讓醫學生不要因為內在跟外在的因素而增加出現認知錯誤的可能。也要指導醫學生了解雙重認知論，當遇到沒有遇過的症狀徵象時，就按照第二型的分析性思考仔細抽絲剝繭，等到經驗較豐富的時候，再試著用第一型的直覺式思考分析病人，且兩種型式的思考是可以相互轉換的，不是一路走到底無法回頭。
處理病人的臨床醫療工作，就像偵探推理辦案一般，有著豐富的思考演繹流程。越複雜的病情越需要完備的臨床推理能力來處理。希望因為疫情所增加的病情複雜度，能提供醫學生更豐富的學習素材，在依循著臨床推理循環[6]的過程中，循序漸進地從考慮病人狀況開始，收集完整的線索與資訊，以闡釋(interpret)、區別(discriminate)、相關(relate) 、推論(infer)、匹配(match)、預測(predict)等方式處理資訊，接著識別問題，設定診斷治療目標，採取醫療行動，評估結果療效，最終進行檢討反思，啟動下一個臨床推理循環。希望透過這樣的訓練，讓我們的醫學生能早日成為防疫的生力軍，提供病人更好的醫療服務。
參考資料
