林口長庚醫院急診部
趙從賢醫師
住院醫師訓練中考試(In-training Examination)經驗分享
訓練中考試(In-Training Examination, ITE)簡介
住院醫師訓練的目標在將新手醫師訓練成為一位學識、技能、專業素養兼備的專科醫師。美國的ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education)在其關於能力導向醫學教育(competency based medical education)的倡議中強調，住院醫師平均四到六年的訓練期間，定期評估學員的進展至關重要[1, 2]。而各專科訓練單位也以不同形式的評量來追蹤學員們的臨床能力進展，以期最後能通過考試而成為一位獨當一面的專科醫師。在眾多的評估方式當中，除了近期頗為熱門，強調能力導向即時評估的EPA 與 Milestone外，另一項使用已久的工具就是住院醫師訓練中考試(In-Training Examination, ITE)了。
ITE泛指由訓練單位定期舉辦的能力測驗，最早是於1963年由美國骨科醫學會開始舉辦的[3]。其後漸漸被其他各專科所沿用，多以口試或筆試的形式來進行[4-7]。ITE的功能在於定期追蹤學員能力進展，並找出落後的學員即早進行輔導。過去的住院醫師訓練，其平時成績多由臨床教師給予，在經過一定時間的臨床共事與指導之後，臨床教師依其所觀察作出評分。然而這樣的成績可能受到許多主觀因素，例如師生私交、學員人際關係、臨床工作繁重程度等干擾。而ITE則較為客觀公正，並且能讓學員與同儕在相同的標準下作比較。大部份的ITE是類似學習進度測驗(progress test)的概念，也就是讓所有的住院醫師考相同的題目，而非針對不同職級設計不同的題目，難度則是以訓練結束應該具備的能力為標準[8]。教學負責人可以藉由觀察各屆平均的進展，為整體課程設計作診斷。若是在ITE當中，依專科的屬性，加入不同的站別或主題配置，便能讓整個考試除了有不同學員之間的比較，也能有個別學員不同能力的呈現[9]。過去美國來自不同科別的研究也顯示住院醫師的ITE表現與美國急診專科醫師考試(American Board of Emergency Medicine)結果有高度的正相關[10-12]。
長庚醫院北院區急診辦理ITE的經驗
長庚醫院北院區急診住院醫師訓練包含林口、台北與基隆三個院區。早在筆者還是住院醫師的15年前就有每年兩次北院區ITE的傳統。早期的北院區ITE是以口試為主，大約三至四站，由一位考官以問答的方式詢問每梯兩位學員並給予評分。大約在10年前開始加入筆試，以便評估學員的醫學知識。接著從2014年開始，我們把考試轉移到臨床技能中心，開始了分站的考試，隔年加入了高擬真模擬站與超音波實做測驗，並逐步增加考站，到近兩年維持大約九到十站(含筆試)的規模。多站別的考試能讓急診醫師訓練過程其學習主題的廣度適當呈現。
目前長庚醫院北院區的住院醫師ITE，大致維持兩站高擬真模擬測驗、兩站口試、一站超音波標準化病人實作、四站跑台，外加筆試約40-50題。除了部份筆試考題會參雜一些專科醫師考試考古題外，所有題目每次均重新出題，難度設定在專科醫師考試的難度。考前一到兩個月，教育委員會會先就配題藍圖作討論。一般而言高擬真模擬考題主要是測驗學員在壓力下的臨場反應與團隊合作能力，通常會從外傷、兒科、中毒、內科重症等四個主題中選兩個。考站配置一位考官、兩位標準化護理師、與一位行政場控。擬真的考題常配合臨床或時事，過去曾出過瓦斯氣爆、兒虐等題目。口試的型式為一位考官以問答的方式來進行，主題不與高擬真模擬站重複，適合用來評估學員的 thinking process，考官可隨時追問學員其臨床判斷或處置背後的邏輯為何。四站跑台每站使用一間 OSCE 教室，由學員自行操作電腦看題並進行答題，通常用於考 EKG判讀、影像判讀、特定主題(例如眼耳鼻喉、重症或婦產科的內容)。跑台的最主要好處在於實際面的考量—不需額外出動考官或標準化病人。
在理想的ITE之後，應伴隨著適當的回饋，讓學員能知道自己的不足之處。早期站數較少時，我們還能做到每位學員考完即時給予個別回饋，但隨著站數、學員人數增加，我們改成在ITE後作集體的回饋，近年我們也逐步加入線上影音回饋。每位學員在高擬真模擬站的考試過程會全程錄影，學員可於考試之後依照題目與check list回放自己的錄影作考後的學習。在徵得當事人同意下也能觀看其他人的錄影表現。學員的考試成績，能提供訓練者豐富的資訊。首先是個人的部份，同屆能力領先的與落後的均能清楚呈現，對於學習進度落後的就需要安排適當的補救學習。另外每個人也都有自己的強處與弱項，有人超音波能力強，有人心電圖判讀正確率高，這些資訊可以配合EPA或Milestone等評估在Clinical Competency Committee (CCC)時與學員作整體的討論並擬定學習計劃。匯總的數據(aggregate data)也很值得參考，先看整體的總平均是否隨著各屆逐步上升，這算是訓練計畫的初步診斷，接下來看各個面向隨著訓練年度增加的變化。過去筆者曾發現科內住院醫師五官科能力是第一年住院醫師最強，之後遞減，原來是因為五官科於訓練計劃中是第一年輪訓，其後臨床暴露較少所導致。其後科部便每年舉辦眼耳鼻喉臨床操作工作坊來訓練住院醫師的相關技能。
辦理ITE可能遇到的困難
辦理住院醫師ITE最常遇到的瓶頸，不外乎人力與經費。人力包括試前的出題以及考試當天將所有住院醫師從臨床端抽離出來參加考試，外加需要數名主治醫師當考官、數名護理師伴演標準化護理師，這些參與ITE的人力有可能對臨床工作造成不同程度的影響，考試的規模可能也需要配合不同科別、科部規模而有所調整。經費的部份有場地費、人事費、耗材費與膳食費。若場地能由院方提供的話，剩下大部份支出是人事費用，少部份是耗材與膳食費。考官或護理人員出席費用的多寡，可能關係到這些人員下次是否仍樂意出席這類活動，若ITE要辦得可長可久，人事成本的給付就不可與其上班的機會成本差距過大。由此觀之，上述人力與經費，都有賴科部與臨床端所有主治醫師的支持。然ITE並非短期內由單位營收可以看到成果的活動，故教學推動者的責任之一就是要在科部內盡力宣導此類相關活動的重要性，讓重視教學與評估蔚為風氣。
結語
感謝機構長期投入資源於住院醫師的教學與評估。筆者身為一位醫學教育工作者，能夠有來自院方與科部的支持，是一件幸福的事。本文謹就筆者所在單位近年來的ITE經驗與可能面臨的困難作簡單分享。也希望能與有類似經驗的科部作相關的交流，讓住院醫師訓練在各方面都能不斷進步。
