長庚大學醫學系
林口長庚高齡醫學科暨一般內科
林口長庚教學部
廖國臣醫師
典範轉移-老年醫學教學
2005年鑒於國內老年人口急遽增加及其與日俱增的醫療服務需求，而當時國內醫療體系與醫師養成訓練缺乏完整老年醫學訓練計畫，國家衛生研究院老年醫學研究組戴東原教授主持籌劃國內首創之老年醫學次專科醫師訓練計畫。該計畫聯合台大醫院、長庚醫院共同辦理訓練，特別聘請美國紐約西奈山(Mount Sinai Medical Center)醫學中心老年醫學科教授Harrison and Patricia Bloom夫婦來台指導參與計畫之次專科醫師研究員。筆者當時是內科第三年住院醫師，正面臨選擇次專科的抉擇時刻，基於過去訓練中對於照顧老年病人有特別感觸：體認為他們是常被忽略卻也是亟需照顧的一群人，但當你為他們可以做一些事情，即使僅是聆聽他們的感受，也可以獲得病人或家屬真誠的感謝。遂更改了原本選擇其他次專科的計畫，參與國衛院面試，很榮幸地參與當時第一屆老年醫學次專科醫師訓練計劃，與其他六位Fellows一同學習這嶄新的領域，自此展開對老年醫學的認識與投入。
｢張爺爺，今年九十歲，退休軍官，長年患有高血壓、糖尿病、慢性腎病，定期於門診追蹤治療。三個月前罹患左側腦梗塞住院，於神經內科病房住院期間發生心室顫動與休克，經緊急處理後轉心臟內科治療，穩定之後安排出院居家照護，但他出院時需要使用鼻胃管灌食，居家使用氧氣。家屬於出院期間有嘗試讓他下床坐輪椅並帶至附近復健診所接受復健訓練，但是效果並不顯著，大部分時間張爺爺都只是躺臥床上休息。｣
隨著現代醫療科技進步、醫療專科化與疾病慢性化的特性，加上人口老化的影響，對於照護老年病患的需求不斷增加，舉凡社會福利政策與醫療體系的變革，都為這龐大的銀髮族群擘畫了種種未來的藍圖與想像。當一位老年人同時患有多重慢性疾病而生活功能獨立時，可以自行就醫看診，不須家人操心。然而，隨者長者年歲增加、認知功能衰退、或是生活獨立能力下降時，家人便開始感到照護上的壓力。老年人一旦因急性病症出現功能急遽衰退，病人與家屬便會開始一連串錯縱複雜的未知旅程。如何將照護資源整合並且有效運用在老年病人身上，需要透過醫療團隊密切合作並及時提供適切的治療與處置。
｢張爺爺因中風後吞嚥困難，右側肢體無力，加上住院中併發之心律急性問題，即使當時逐漸穩定下來，但他仍需使用鼻胃管與氧氣，大部分時間只能躺臥床上，根本無法下床與站立，因此需要太太與看護全日照顧。唯一的女兒也從美國趕回台灣，跟媽媽與看護一起分擔照顧工作。平日，張張爺在使用鼻胃管灌食的時候仍斷斷續續會有嗆咳的問題，有時餵食完之後呼吸較為急促。這次是因為三天前開始有較明顯的嗆咳與些微嘔吐情況，後來發現有發燒症狀合併呼吸喘與精神變差，隨即被家人帶至急診求診安排住院。｣
老年醫學強調功能狀態的維持與避免產生失能。透過周全性老年評估，我們可以詳細探討造成長者急性功能衰退的諸多因素：從認知、心理、生理、肢體活動力、營養狀況、與家庭照護支持能力等多面向進行通盤理解，進而透過跨領域老年醫學團隊討論，協同合作擬定照護計畫，並且持續監測照護化落實的成效，適時修正與改善，並且對於病人出院返家照護進行延續性照顧規劃，不僅連結家庭與社區資源，更提早引介長期照護制度服務。
｢經評估之後，發現張爺爺上次出院因活動力減退，多半時間是臥床，因此腸道消化功能變差，容易產生便秘與腹脹的情況，每次管灌餵食量就無法消化完全，累積一定量之後就產生逆流嗆咳的問題，又造成心肺功能負擔；家屬遂不敢拍痰與移動張爺爺，長久臥床後，肢體肌肉萎縮也無法自行支撐身體的重量，不僅連翻身轉位都有困難，也產生了褥瘡。｣
當年在接受國衛院老年醫學次專科訓練的時候，就特地安排了一位美國老年醫學教授來帶領我們。Dr. Granieri 與我們初次見面時所說的一段話令我印象深刻：｢各位將來要成為老年醫學專家，不要忘記身為老年醫學教育者的角色。未來你們不僅是要為衰弱老年人提供老年照護服務，更需要教育其他醫師如何適當地提供契合老年病患需求的醫療照護。我此行的目的就是要教諸位如何教老年醫學(How to teach geriatrics｣，希望提升各位臨床教學的能力｣。綜觀國內外老年醫學之發展，可以發現老年醫學與醫學教育有密切連結。因為，不可能所有老年病人都由老年醫學科醫師照顧，大多數的老年病患都是由其他專科醫師提供臨床醫療服務。老年醫學科醫師的一項重要使命，便是要教導其他醫療專業同仁或學員照護老年病人的重要原則。此外，老年人照護需要透過周全評估整合策略行動與跨領域學習合作，以提供全人關懷與延續性照護，所以老年醫學教育的推動與落實，與當前醫學教育推動跨領域訓練與落實全人照護之醫療照護目標是吻合一致的。
｢除了治療吸入性肺炎，營養師也幫忙調整管灌飲食配方，藥師重新審視各項用藥的適應性並提供劑量調整建議。張爺爺經復健科醫師會診後，安排了物理治療與職能治療，並且安排語言治療重新評估與訓練吞嚥能力。住院一週後，肺炎感染情況逐漸進步，氧氣的使用時機也逐漸減少，看護與女兒更能掌握灌食技巧與床邊肢體復健方式，病人對於身體功能改善也逐漸恢復信心，在復健師指導下下肢功能肌力慢慢恢復，張爺爺可以慢慢地坐在輪椅上進行滑步移動。｣
照護一位老年人，不僅是一個社會的縮影，更是不同人生生命經歷的體驗。唯有關注病人與家屬的經驗，醫療團隊便能在這主體基礎下進行各種照護照行動與微調。老年醫學不論在臨床服務與教學實務上，皆挑戰在醫學科學發展與照護體系變革的典範轉移(paradigm shift)，即是醫療照護信念、價值或方法上的轉變過程。(托馬斯•孔恩《科學革命的結構》，1962年)。老年醫學的教學與學習歷程更須強調人文理解，反思敘事、角色賦能以及脈絡思考。而在跨領域學習中，更可以與其他團隊成員互相學習不同視角所關注的照護邏輯，共同成為老年病人與其家屬的健康倡議者(Patient advocate)。
｢在跨領域團隊會議中，社工師分享：｢與大家不同的是，我想要關注照護者的負擔，尤其是張奶奶。她也已是老年人，女兒長期在國外，之前張爺爺中風前身體還沒需要旁人照顧，這兩次住院已經是需要有人隨侍在側注意細微變化。奶奶瘦弱且年邁，對於爺爺病況的擔憂與期待自然是高的。我嘗試跟女兒提到對爸爸後須照護的期待以及奶奶心內的負荷，趁這次機會可以引導家人彼此溝通對未來 醫療照護的看法，並事先預備安排可能面對的諸多情況。｣
身為一位老年醫學科醫師，何其有幸，在許多年長者年暮的時刻、在身體衰微的病榻前，帶著許多對未來行醫充滿理想與憧憬的醫學生，握著羸弱乾枯的手、檢視肌膚壞死的背脊、試圖細細聆聽那些年輕歲月的遙遠記憶：一首雄壯昂然的軍歌，或是旖旎綿長的旋律，迴盪在病室悠悠長廊裡。
