成功大學醫學院附設醫院 教學中心
林筱茹、王雅惠、林威宏、陳炯瑜
以里程碑為架構的醫學教育
里程碑的緣由
里程碑（milestones）在醫學教育領域指的是在某一特定能力的訓練過程中設定數個關鍵性指標，以確保學習者能如期達到預定的階段性目標。里程碑是以美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，簡稱ACGME）所提出的六大核心能力（core competencies）為主軸，將每項核心能力細分成數項次核心能力（subcompetencies），每項次核心能力再定義出五個具鑑別度的層級（level）來描述學習過程中各階段的行為發展；一般level 4為住院醫師完成專科訓練時所應達到的層級，也就是其能獨立執行臨床業務。不同的專科在ACGME的規劃下有專屬於自己科屬性的里程碑計畫（Milestone Project）；ACGME於2015年7月所發佈的內科里程碑計畫（The Internal Medicine Milestone Project）中將六大核心能力的每項能力細分成2至5項次核心能力，總計包括5項病人照護（patient care）、2項醫學知識（medical knowledge）、4項制度下之臨床工作（systems-based practice）、4項從工作中學習與成長（practice-based learning and improvement）、4項專業素養（professionalism）及3項人際關係與溝通技巧（interprofessional communication and skills），共22項次核心能力。
成大的里程碑
成大醫院自2018年起開始規劃報告里程碑（reporting milestones），除了將2015年ACGME所發佈的內科里程碑計畫翻譯成繁體中文外，亦比對臺灣內科醫學會發佈的里程碑版本整合至本院的表單中，並將此表單數位化建置於本院的電子學習歷程系統中。自2018年8月起里程碑正式推行於本院畢業後一般醫學內科訓練計畫，2019年8月推展至內科住院醫師訓練計畫及實習醫學生內科訓練計畫，2019年更整合里程碑於跨領域團隊合作照護教育訓練計畫中。
成大里程碑的執行
里程碑的評量模式可以是總結性評估（summative assessment），也可以是形成性評估（formative assessment）。評估者需從學習者的日常醫療行為中蒐集相關資訊方能對其勝任能力做整體性評估，因此評估者需熟稔22項次核心能力的形成脈絡與內涵，方能在與學習者的互動中觀察其行為表現。本院將里程碑表單數位化的其中一項特點為在不易理解的行為描述字句設計「註釋視窗」，用以提升評估者對該行為描述的理解程度（圖1）。里程碑的特色為尊重學習者的個體差異、重視學習者的進展步調，因此評估者在評量時不拿學習者與同儕比較，而是直接以學習者的行為表現作為評估與回饋，因此里程碑不受限於學習時間與分數的框架。然而我們在里程碑推行初期因擔心教師在評量時存有刻板印象（stereotype，意即無論學員表現為何，教師均給予該學員職級所對應的整體表現之層級），因此里程碑的電子表單中除了設計「整體表現」的勾選欄位外，亦設計「行為描述」的勾選欄位，藉以比對教師的評量行為。
我們從執行一季的資料分析發現，僅3成多的教師對PGY學員整體表現與行為描述的勾選結果呈現一致性，其餘的教師仍高估或低估學員行為表現。結果發現教師除了存在刻板印象外，教師亦擔心評量結果影響PGY學員的成績而出現寬鬆效應（leniency effect，意即教師勾選較低層級的行為描述，但給予較高層級的整體表現）。因此，我們將里程碑表單做適度調整，保留「行為描述」欄位，但「整體表現」欄位從舊有的表單移除（圖1），改由系統依據評估者所勾選的行為描述欄位判定該學習者的整體表現層級，因此評估者只須關注學習者的行為表現，以期望減少教師的刻板印象、寬鬆效應及嚴苛效應（severity effect，意即教師勾選較高層級的行為描述，但給予較低層級的整體表現）。保留「行為描述」的勾選欄位，評估者於回饋時可針對該學習者已習得及不足處提出具體建議，以供學習者改進之參考。
圖1 為現行里程碑電子表單，以病人照護-2（PC-2）為例。
成大里程碑的應用
可信賴專業活動（entrustable professional activities，簡稱EPAs）是用來評量學習者執行特定醫療活動或任務的可信賴程度，一項臨床專業活動之可信賴度的評量需組合數項相關的勝任能力，將所選定的勝任能力再依據信賴程度賦予不同層級的具體行為描述。本院仿效EPAs的精神設計「醫學生直接照護病人能力之養成」與「跨領域團隊合作照護能力之養成」的學習評估表單，將內科報告里程碑的元素嵌入兩者的評估表單（圖2和圖3），由原本推行的里程碑中挑選數個相對應的核心能力及次核心能力組合成類似於EPAs的表單。以里程碑為基礎之評估表單的優點除了可減少繁瑣的專家共識形塑與驗證歷程，評估者不因學習者的能力差異、學習環境或訓練計劃造成評量上的困難，因此可套用里程碑評量模式於不同層級醫師或其他職類的學習成效評估。
圖2 以醫學生直接照護病人能力之養成為例。
圖3 以跨領域團隊合作照護能力之養成為例。
結論
成大醫院在里程碑的推行已經走了一哩路，我們發現里程碑的評量提供相對客觀的學習成果資料，因此可以用來比較不同學制（如七年制與六年制醫學教育的轉變）、不同制度（如工時制度的上線）對學習者的學習影響，以供日後的教學改善。里程碑的導入讓大家確實瞭解ACGME六大核心能力的內涵，如此可以真正落實CBME。
部分內容摘錄於內科學誌第31卷第2期，以勝任能力為導向之醫學教育與里程碑評量。